O combate à emergência e propagação de bactérias resistentes aos antimicrobianos e ao desenvolvimento de novos mecanismos de resistência requer uma abordagem conjunta de vários segmentos governamentais e da sociedade, além de envolver a necessidade de proposição de políticas que resultem em um amplo investimento em pesquisas, na aquisição de tecnologias e no desenvolvimento de recursos humanos.

A emergência de microrganismos resistentes às diversas classes de antimicrobianos tem sido progressiva nas últimas décadas, constituindo-se em uma ameaça à saúde pública em todo mundo. O Centro para Controle e Prevenção de Doenças – CDC/EUA estima que, anualmente, pelo menos dois milhões de doenças e 23.000 mortes são causadas por bactérias resistentes aos antibióticos nos Estados Unidos. O problema é decorrente, dentre outros fatores como a ocorrência de mutação e presença de material genético transferível (plasmídeo, transposons e integron), do uso indiscriminado e inadequado dos antimicrobianos, não só na saúde humana, mas também na saúde animal e em setores com fins econômicos e comerciais.

O uso clínico dos antimicrobianos exerce papel selecionador das cepas resistentes e, provavelmente, é a principal causa da resistência, sobretudo a observada no ambiente hospitalar, onde o uso destas drogas é maior. Daí a necessidade de intervenções efetivas no ambiente hospitalar para minimizar o problema da resistência microbiana, sendo o controle do uso de antimicrobianos e o controle e a prevenção das IRAS as principais intervenções realizadas nesse sentido. A implementação de programas intensivos de prevenção e controle de IRAS consiste numa abordagem eficiente para o controle da disseminação da resistência microbiana no ambiente hospitalar. Componentes importantes desses programas incluem a vigilância, investigação e controle de surtos, protocolos de esterilização e desinfecção de equipamentos, além da implementação de práticas de cuidados ao paciente tais como higienização das mãos, isolamento e barreiras entre pacientes infectados/colonizados. Ademais, também inclui a necessidade de suporte de laboratório de microbiologia capaz de realizar identificação precoce da infecção, caracterização do perfil de resistência aos antimicrobianos o mais rapidamente possível auxiliando a tomada de decisão por parte dos profissionais de saúde.

Contribuição importante para a emergência de resistência microbiana, associado ao uso indevido e excessivo de medicamentos antimicrobianos, também é dada por outros segmentos. Na saúde animal, os antimicrobianos são utilizados não apenas para tratar animais doentes, mas também são amplamente utilizados em animais saudáveis para prevenir doenças e, em muitos países, para promover o crescimento através da administração de massa para rebanhos. Além disso, os antimicrobianos são comumente usados na agricultura, na criação de peixes comerciais e frutos do mar. É consenso que o uso indiscriminado de antibióticos tem favorecido a pressão seletiva, mostrando como resultado a seleção e predominância de espécies bacterianas cada vez mais resistentes, sendo que a intensidade do uso influencia diretamente na intensidade desse fenômeno.

As consequências diretas das infecções causadas por microrganismos resistentes aos antimicrobianos são graves, incluindo o aumento da morbidade e mortalidade, o aumento do período de internação, a redução ou perda da proteção para os pacientes submetidos a diversos procedimentos (como os cirúrgicos, quimioterápicos e transplantes), redução do arsenal tecnológico ou a falta de opção terapêutica para o tratamento diante de alguns microrganismos causadores da infecção. Se a eficácia dos antibióticos for perdida, não haverá alternativas confiáveis e rápidas para tratar infecções bacterianas, incluindo pneumonias bacterianas, doenças transmitidas por alimentos e as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde – IRAS. À medida que mais cepas bacterianas se tornam resistentes a um número cada vez maior de antibióticos, as opções terapêuticas tornam-se cada vez mais limitadas e caras e, em alguns casos, inexistente. Além disso, o custo financeiro de uma terapia fracassada por conta de microrganismos resistentes é muito grande, onerando ainda mais os sistemas públicos de saúde. Estima-se que, apenas nos Estados Unidos, o custo com resistência bacteriana está em torno de 4 a 5 bilhões de dólares anualmente.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a resistência antimicrobiana afeta não apenas a área da saúde, mas também outros setores da sociedade. Refere que o impacto indireto da resistência antimicrobiana, no entanto, vai além do aumento dos riscos de saúde e abrange perdas econômicas devido à redução de produtividade causada por doença (nas pessoas e animais) e os custos mais elevados de tratamento. Ainda de acordo com a OMS, a resistência antimicrobiana é um dreno na economia global e para enfrentá-la é necessário: investimentos em longo prazo, de forma a fomentar o desenvolvimento de novos medicamentos, ferramentas de diagnóstico, vacinas e outras intervenções; fornecimento de suporte técnico e financeiro aos países em desenvolvimentos e fortalecimento dos sistemas de saúde a fim de promover o acesso e a utilização eficaz de agentes antimicrobianos.

Considerando a gravidade da situação da resistência microbiana em todo o mundo e a fim de direcionar os países nas ações de combate a essa situação, a OMS desenvolveu um projeto de Plano de Ação global sobre a resistência antimicrobiana. Para atingir este objetivo, a OMS estabeleceu cinco eixos estratégicos e definiu estratégias gerais para nortear as suas ações, as dos estados membros individualmente e dos seus parceiros nacionais e internacionais. Diante do exposto, e baseados nos objetivos propostos pela OMS, na situação epidemiológica da resistência microbiana nacional e na realidade dos serviços de saúde brasileiros, foram propostos os objetivos do Plano Nacional de Prevenção e Controle de Resistência Microbiana em Serviços de Saúde a fim de se direcionar estratégias e ações para detectar, prevenir e controlar a disseminação de microrganismos resistentes, de forma sistemática, célere e com ações baseadas em evidências científicas e dados laboratoriais, a serem desenvolvidas em conjunto com os diversos atores envolvidos, em especial com as Coordenações Estaduais, Distrital e Municipal de Controle de Infecção Hospitalar e com as Comissão de Controle de Infecção Hospitalar dos serviços de saúde do país.

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), em parceria com a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS) e com a Coordenação Geral dos Laboratórios de Saúde Pública – CGLAB/SVS/MS, criou em 2005 a “Rede Nacional de Monitoramento da Resistência Microbiana em Serviços de Saúde (Rede RM)”, com o principal objetivo de tornar a assistência à saúde mais efetiva por meio da detecção, prevenção e controle da emergência de resistência microbiana em serviços de saúde no país. A partir de julho de 2006, a ANVISA, por meio da Gerência de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos (GIPEA), iniciou o monitoramento do perfil de sensibilidade de agentes prioritários de infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS). Em 2009, por meio da Portaria nº. 629/2009, foi instituída a Comissão de Assessoria Técnica em Resistência Microbiana em Serviços de Saúde (CATREM) com o objetivo de assessorar a Diretoria Colegiada da ANVISA e o Comitê Técnico Assessor para Uso Racional de Antimicrobianos e Resistência Microbiana (CURAREM) na elaboração de normas e medidas para o monitoramento, controle e prevenção da resistência microbiana em serviços de saúde no Brasil.

Entre 2008 e 2010, foram formados vários Grupos de Trabalho (GT) para a definição dos Critérios Diagnósticos Nacionais de IRAS e para a elaboração de manuais contendo as Medidas de Prevenção para as principais IRAS. A partir de 2012, com os critérios diagnósticos nacionais já definidos, a Rede RM foi ampliada para 1.144 serviços de saúde em todo o país que possuíam 10 ou mais leitos de UTI adulto, pediátrica ou neonatal. Esses serviços começaram a notificar mensalmente os indicadores nacionais obrigatórios para infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS) associadas ao uso de cateter venoso central (CVC) e com confirmação laboratorial, em pacientes internados em UTI adulto, pediátrica ou neonatal, com base em 33 perfis fenotípicos de microrganismos prioritários definidos pela CATREM.

De acordo com o Boletim de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde nº 14, publicado em dezembro de 2016, das 22.499 notificações de identificações de microrganismos causadores das IPCS em UTI adulto em 2015 os microrganismos mais frequentes foram: são Klebsiella pneumoniae (16,9% n=3.805), seguido de Staphylococcus Coagulase Negativo (SCoN) (16,5% n=3.703), Staphylococcus aureus (13,2% n = 2.734), Acinetobacter spp. (12,2% n=2.734) e Pseudomonas aeruginosa (10,0% n=2.242). Essa frequência de distribuição varia dependendo da região, sendo alguns microrganismos mais frequentes em uma região que em outra.

Quanto ao perfil fenotípico dos microrganismos em UTIs adulto, entre os cocos Gram-positivos, a resistência à oxacilina foi observada em 74,9% das amostras de SCoN e 57,4% das amostras de S. aureus e a resistência à vancomicina foi observada em 28,8% dos Enterococcus spp. Já entre os bacilos Gram-negativos, foram observadas altas taxas de resistência aos carbapenêmicos no ano de 2015, assim como nos anos anteriores. Nos bacilos Gram-negativos não fermentadores, a resistência aos carbapenêmicos foi reportada em 77,4% dos Acinetobacter spp. e 39,1% de Pseudomonas aeruginosa. Nos Gram-negativos pertencentes à família Enterobacteriaceae, as taxas de resistência aos carbapenêmicos e às cefalosporinas de amplo espectro (terceira e/ou quarta gerações) foi de 9,7% para Escherichia coli, 43,3% para Klebsiella Pneumoniae e 21,6% para Enterobacter spp.

Diante do exposto, foram considerados na elaboração do presente Plano os objetivos, as ações e as metas preconizados no PNPCIRAS 2016-2020:

Objetivo Geral

  • Definir estratégias nacionais para detecção, prevenção e redução da Resistência Microbiana (RM) em serviços de saúde.

Objetivos Específicos

  • Melhorar a conscientização e a compreensão a respeito da RM nos serviços de saúde por meio de comunicação, educação e formação efetivas.
  • Reforçar o conhecimento e a base científica por meio da vigilância e da investigação de infecções e RM em serviços de saúde.
  • Reduzir a incidência de infecções com medidas eficazes de prevenção e controle em serviços de saúde.
  • Promover o uso racional dos medicamentos antimicrobianos nos serviços de saúde.

Em seu plano estratégico, a ANVISA definiu o seguinte:

Eixo 1: Melhorar a conscientização e a compreensão a respeito da resistência aos antimicrobianos por meio de comunicação, educação e formação efetivas

Intervenções:

  • Trabalhar, de forma coordenada com o Ministério da Saúde, na definição e implantação de estratégias de conscientização para a sociedade, profissionais e gestores da saúde sobre a prevenção e o controle de infecções, uso racional de antimicrobianos e resistência aos antimicrobianos.
  • Incluir a temática nas capacitações promovidas pela Anvisa para os profissionais e gestores do SNVS e dos serviços de saúde.

Eixo 2: Reforçar os conhecimentos e a base científica por meio da vigilância e da pesquisa

  • Definir, em parceria com o Ministério da Saúde, o modelo de rede nacional de laboratórios para a vigilância e o monitoramento da resistência a antimicrobianos.
  • Trabalhar, de forma coordenada com o Ministério da Saúde na estruturação, qualificação e gestão do novo modelo de rede nacional de laboratórios para a vigilância e o monitoramento da resistência a antimicrobianos.
  • Monitorar a comercialização e o consumo de medicamentos antimicrobianos.
  • Aprimorar o sistema nacional de vigilância das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS).
  • Promover estudos e pesquisas científicas que possam complementar o conhecimento relacionado à resistência aos antimicrobianos.

Eixo 3: Reduzir a incidência de infecções com medidas eficazes de saneamento, higiene e prevenção de infecções

  • Inserir nas discussões com o Ministério da Saúde a abordagem da prevenção e do controle de IRAS.
  • Fortalecer a implantação de medidas de prevenção e controle de infecções em serviços de saúde.

Eixo 4: Utilizar de forma racional os medicamentos antimicrobianos na saúde humana e animal

  • Estabelecer estratégias para a qualificação do uso de antimicrobianos serviços de saúde.

 

Fonte: Plano Nacional para a Prevenção e o Controle da Resistência Microbiana nos Serviços de Saúde, ANVISA, 2017. (abaixo)