“A informação sobre as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), no escopo da proposta nacional de melhorar a gestão do risco, é um componente essencial para a democratização e para o aprimoramento da gestão em serviços de saúde… A definição dos critérios diagnósticos de infecção para a vigilância epidemiológica das IRAS em serviços de saúde permite a harmonização necessária para identificar o caso, coletar e interpretar as informações de modo sistematizado pelos profissionais e gestores do sistema de saúde… O crescente avanço das tecnologias utilizadas nos serviços de saúde acarreta mudanças nos cuidados prestados aos pacientes e, principalmente, nos métodos diagnósticos, levando à necessidade de atualização dos critérios diagnósticos de IRAS”.

Estes novos critérios diagnósticos se aproximam bastante das novas definições de casos elaborados pelo CDC e trazem importantes mudanças, aumentando a especificidade desta notificação, porém com algum prejuízo de sua sensibilidade. Como a própria literatura internacional vem salientando, eles apresentam um grande impacto nos indicadores epidemiológicos, dificultando a análise das séries históricas das instituições, porém ao emprega-los estamos mais de acordo com grande parte da literatura internacional. Além dos critérios diagnósticos, são apresentados indicadores de estrutura, processo e resultado para as principais síndromes infecciosas.

Dentre as principais alterações destacamos: os critérios diagnósticos abrangem todas as topografias das IRAS; redução do período para considerar infecção em implantes de um ano para 90 dias, exceto micobactérias de crescimento rápido que mantém 2 anos; para o diagnóstico de infecção primária da corrente sanguínea clínica basta febre e hemocultura negativa, não havendo necessidade da introdução de terapêutica específica, como era no critério anteriormente aceito;  introdução do critério de infecção primária da corrente sanguínea laboratorialmente confirmada associada a dano mucoso; mudança do conceito de infecção relacionada ao cateter, para se adequar à literatura internacional (considerando válidas cultura de ponta de cateter e hemoculturas pareadas); para pneumonia, os critérios foram mantidos praticamente inalterados, enquanto é feito um estudo para verificar o impacto dos novos critérios do CDC adaptados à realidade brasileira; para a infecção do trato urinário o ponto de corte para urocultura é 105 UFC/ml, não sendo mais considerados resultados entre 102 e 105. Também foram excluídos do critério diagnóstico outras análises da urina, como leucocitúria, pesquisa de estearase ou nitratos. Também foi excluída a bacteriúria assintomática, mesmo quando tem hemocultura com o mesmo agente, diferindo neste caso, do critério do CDC.

Tenho as seguintes observações adicionais a fazer. É interessante que nossos critérios diagnósticos não difiram dos internacionalmente aceitos e neste sentido as alterações são bem vindas, embora causem impacto na análise de séries históricas nas instituições. Os novos critérios diagnósticos para infecção primária da corrente sanguínea estão bastante confusos, por exemplo, para o diagnóstico da IPCS clínica é necessária além da sintomatologia o achado concomitante de hemocultura não disponível e que o microrganismo identificado não esteja presente em outros focos (como isto é possível, se a hemocultura não está disponível!).

A interpretação dos fluxogramas apresentados também é bastante complicada. O fluxograma para identificação de infecção da corrente sanguínea (figura 1) é controverso. Por exemplo, se o paciente apresenta diagnóstico de IRAS em outro sítio, não tem como sua hemocultura positiva ser interpretada como infecção primária da corrente sanguínea, como sugere o lado esquerdo do fluxograma. Já o fluxograma para notificação das infecções laboratorialmente confirmadas (figura 2), afirma que pacientes com hemocultura positiva, mas sem cateter central, não preenchem os critérios diagnósticos destas infecções. Isto também me parece um equívoco, pois o que seria essa hemocultura positiva? Não deve ser notificada? Parece ser uma infecção da corrente sanguínea, só que não associada ou relacionada ao cateter central e a nossa responsabilidade pelo controle e redução máxima do risco (por determinação de Lei Federal), enquanto CCIH, é com todas as infecções, independentemente de estarem ou não associadas a dispositivos. Logo, estas infecções não devem ser computadas como risco do dispositivo, mas são hospitalares e devem ser estudadas e prevenidas também. Para ratificar meu comentário, o critério 1 de infecção primária da corrente sanguínea é bastante claro ao colocar que basta o patógeno isolado não estar associado a outro foco. Além disso, neste fluxograma a opção “não” está bastante confusa, pois ao meu ver essa negativa se aplica somente a ser patógeno conhecido (geralmente contaminante de pele) e não a não estar associado a infecção em outro local e, no referido fluxograma, a negativa é para os dois quesitos.

As alterações nos critérios diagnóstico de ITU parecem que foram até mais radicais que o próprio CDC ao excluir também o diagnóstico e tratamento médicos para ITU, leucocitúria, estearase e nitratos, além das bacteriúrias associadas a bacteremia e deverão ter um grande impacto na notificação destes episódios, mantendo divergências importantes com a literatura internacional.

Também a associação da infecção com o procedimento invasivo não foi uniformizada. No critério anterior era desde a introdução até 48 horas após a retirada, exceto para SVD que era 7 dias. Agora para cateter vascular é a presença concomitante da infecção e do cateter, enquanto que para a sonda e ventilação mecânica é só para infecções após o segundo dia da instalação. Para todos (VM, CVC, SVD), a infecção só pode ser associada ao dispositivo até um dia após sua remoção. A mudança proposta ainda não está igual ao que o CDC vem preconizando, mantendo uma diferença importante pelo menos em relação a cateter central.

Apesar destas ressalvas, algumas se corretas, podem ser facilmente implementadas, este esforço é bastante válido para reduzirmos as discrepâncias de nossos critérios diagnósticos com o que vem sendo feito na tendência mundial.

Resenha por: Antonio Tadeu Fernandes