Qual foi o objetivo desse estudo e sua metodologia?

O principal objetivo do estudo foi a duração da colonização por algumas bactérias multirresistentes, a partir de revisão bibliográfica; as práticas realizadas em hospitais americanos para seu controle e painel de especialistas discutindo esses achados. A revisão abrangeu literatura em inglês, publicada entre janeiro de 1.990 até abril de 2.016, utilizando a estratégia PICO (Problema, Intervenção, Controle e Resultados) para a pesquisa bibliográfica. Não foi declarado conflito de interesses e as recomendações não foram classificadas de acordo com o grau de evidência científica. O estudo foi realizado pela SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) e contou com o apoio da APIC (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology), SHM (Society of Hospital Medicine) e da AMMI ( Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada) e será publicado na edição de janeiro de 2018 da revista Infection Control & Hospital Epidemiology.

Quais foram os microrganismos estudados?

Os autores estudaram os seguintes microrganismos: S. aureus resistente a meticilina (MRSA); Enterococo resistente à vancomicina (VRE); enterobactérias multidroga resistentes, incluindo cepas resistentes a carbapenens (CRE) e produtoras de beta-lactamases de espectro estendido (ESBL). Infelizmente, o estudo não incluiu os Gram negativos não fermentadores, como a Pseudomonas e o Acinetobacter.

Quais os principais achados e recomendações para a colonização por MRSA?

A pesquisa de portadores deve ser realizada por swab da porção anterior das narinas, porém outras topografias podem estar colonizadas: garganta, axila, região inguinal, região peri retal e feridas crônicas. O papel da pesquisa nesses outros sítios ainda não está bem determinado. A mediana do tempo de colonização é de 7 a 9 meses, mas alguns pacientes podem ficar até 3 anos. O aumento na duração desta colonização está associado a: lesões cutâneas crônicas, pacientes idosos, contatos domiciliares com colonizados por MRSA, pacientes dependentes de cuidados de enfermagem, presença de procedimentos invasivos, internação recente em UTI, hospitalização prolongada, pacientes de instituições para crônicos e colonização por MRSA em várias topografias.

As principais recomendações desta revisão foram: manter as precauções de contato durante a terapia antimicrobiana até a obtenção de 3 culturas semanais sucessivas com resultado negativo. Principalmente para pacientes com feridas crônicas ou oriundos de instituições para crônicos devem ser mantidos em precauções até alta, devido maior persistência da colonização. Durante surtos, manter as precauções até a alta dos pacientes colonizados, monitorar os índices de infecção por MRSA, medir o grau de conformidade com o emprego das precauções de contato; coorte de pacientes para dificultar a disseminação; pesquisar novos casos de colonização e suspender as precauções de contato para o paciente index, se ele ficou negativo e novos casos não foram identificados.

Quais os principais achados e recomendações para a colonização por VRE?

A pesquisa de portadores deve ser realizada por cultura de fezes ou swab retal. Eventualmente, ela pode ser realizada em garganta e urocultura. A média do tempo de colonização é de 49 dias, podendo variar de 1 a 43 semanas. O prolongamento do tempo de colonização está associado a: internação prolongada ou em UTI; pacientes imunossuprimidos (tendência a recorrência); utilização de antibióticos, particularmente vancomicina e fluorquinolonas; pacientes idosos. Pacientes com diarreia, secreções respiratórias incontroláveis ou feridas drenantes apresentam risco maior de provocarem a contaminação ambiental.

As principais recomendações desta revisão foram manter precauções de contato até entre 1 a 3 culturas semanais negativas para VRE. Em relação a duração das precauções, ampliar para pacientes específicos: altamente imunossuprimidos; recebendo antibióticos de amplo espectro sem cobertura para o VRE; pacientes sendo atendidos em unidades com alta incidência de VRE; pacientes em ambiente protetor, como exemplo, os transplantados de medula ou neutropênicos). Durante surtos deve-se monitorar a taxa de colonização, fazendo pesquisa nos demais pacientes; realizar coorte de pacientes infectados/colonizados; manter as precauções até a alta dos pacientes.

Quais os principais achados e recomendações para a colonização por enterobactérias multirresistentes?

A pesquisa de portadores deve ser realizada por swab retal ou coprocultura, porém feridas drenantes e secreções respiratórias abundantes também podem ser fontes de colonização. Alguns estudos incluíram pesquisa em múltiplas topografias além da retal: testa, dedos das mãos, dedos dos pés, axilas, região inguinal e peri retal. A mediana da duração da colonização por ESBL é 6,6 meses, oscilando de 3,4 a 13,4 meses. Para o CRE é de 11,9 semanas, oscilando de 7,7 a 19,3 semanas. Hospitalizações recorrentes aumentam a duração da colonização por ESBL. Já para CRE, além deste fator, foram observados: presença de corpo estranho; internação em outra instituição; utilização de antibióticos nos últimos 30 dias, principalmente cefalosporinas, carbapenens e fluorquinolonas; presença de dispositivos invasivos e viagem recente à Ásia.

As principais recomendações desta revisão foram: manter as precauções de contato durante a internação do paciente. Pode-se considerar sua suspensão quando: a última cultura positiva foi há mais de seis meses; uso de antibiótico efetivo, com boa resposta terapêutica; duas amostras semanais consecutivas negativas. Os autores recomendam que no caso de resistência aos carbapenens ou sensibilidade a apenas duas classes de antibióticos, as precauções sejam mantidas indefinitivamente.

Quais os principais achados e recomendações para a infecção por Clostridium difficile?

Pacientes infectados pelo Clostridium difficile podem persistir eliminando esporos do microrganismo pelas fezes, durante meses, mesmo após a resolução da diarreia e final da terapia, podendo colonizar pele, mãos da equipe e o ambiente em torno do paciente.  Alguns estudos relatam até dois anos de eliminação. Portanto, deve se manter as precauções de contato durante toda a internação do paciente, independente de sua resposta ao tratamento. A utilização de luvas ao manipular paciente e seu entorno parece reduzir a transmissão cruzada. Não existe consenso em como abordar reinternações do paciente e também para a realização periódica da pesquisa deste agente nas fezes.

Quais comentários adicionais são interessantes neste estudo?

Uma recomendação geral, que se aplica a todos estes microrganismos é que a instituição deve priorizar o controle dos microrganismos que forem epidemiologicamente importantes na sua realidade, utilizando principalmente os exames microbiológicos de seus pacientes como parâmetro. A implantação também depende dos recursos disponíveis e da fundamentação científica das medidas empregadas. O artigo também apresenta interessante pesquisa sobre quais as principais condutas que são realizadas para controle dos multirresistentes nos hospitais americanos da amostra por conveniência. Também afirma que, embora métodos de biologia molecular, particularmente o PCR, ajudem na identificação de portadores, faltam evidências mais sólidas para avaliar seu impacto no controle da transmissão desses agentes. O artigo também pontua que, quando realizada a pesquisa de portadores associada à utilização das precauções de contato, deve-se também ter uma política de suspensão desse cuidado especial, como sugerido no texto.

Ressaltamos que não foram abordados os Gram negativos não fermentadores, importantes em nosso meio. Infelizmente, não observamos informação no texto que possibilitem identificar esta revisão como sistemática, considerando que não está descrito o número de artigos detectados, critérios para sua seleção, declaração de conflitos de interesses e as recomendações não foram classificadas pelo grau de evidências científicas.

Fonte: Banach BD et al. Duration of Contact Precautions for Acute-Care Settings. Infection control & hospital epidemiology, janeiro 2018. A publicar.

Sinopse por: Antonio Tadeu Fernandes

 

 

 

 


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