A resistência antibiótica é um fenômeno, em si mesmo, não surpreendente. Nem é novo. Porém, está preocupando porque recentemente está se acumulando em grande velocidade, enquanto as ferramentas do mundo para o seu controle diminuem em poder e número.
Joshua Lederberg, vencedor do Prêmio Nobel

O desespero pode ser uma reação compreensível ao observar que a resistência microbiana continua a aumentar apesar do imenso esforço e dos bilhões de dólares gastos em um século de pesquisa e desenvolvimento. Porém, a batalha está longe da sua derrota final. Melhores estratégias de tratamento, programas de imunização, melhora das condições de higiene e nutrição, maior controle dos vetores e iniciativas voltadas especificamente para as populações mais pobres são desde há muito tempo medidas eficazes para reduzir a expansão de doenças infecciosas. Investimentos críticos de tempo, esforço, dinheiro, cooperação, flexibilidade, filantropia e compromisso pessoal por parte de indivíduos, governos, ONGs, grandes companhias farmacêuticas e organizações privadas e públicas, podem deter a expansão deste problema.

Serviços de saúde de má qualidade, suprimentos de medicamentos inadequados, não aderência aos protocolos de tratamento e qualidade duvidosa dos medicamentos tendem a favorecer o aparecimento de resistência. Em populações que desfrutam de um amplo acesso aos antimicrobianos empregados de acordo com protocolos bem estabelecidos, a evolução de resistência foi contida. Sem um uso mais sábio e mais amplo os antimicrobianos serão progressivamente impotentes contra a população de micróbios cada vez mais resistentes.

Foram demonstrados de modo amplo e claro os efeitos benéficos destas medidas. Em algumas regiões da China, as drogas anti-TB estão amplamente disponíveis para todos os pacientes diagnosticados com TB. Ao mesmo tempo, estas drogas são prescritas de acordo com a estratégia DOTS elaborada pela OMS, um sistema que auxilia o efetivo acompanhamento de casos, assegurando que os pacientes levem as drogas anti-TB de qualidade, na dosagem certa, pela duração apropriada. Um estudo recente demonstrou que a resistência a TB nessas áreas da China que implementam o DOTS, é um terço abaixo da encontrada nas regiões que não optaram pelo referido protocolo. A Stop TB Initiative, uma aliança de governos responsáveis, organizações não-governamentares, organizações internacionais, e instituições financeiras, está mobilizando recursos e promovendo uma expansão a nível mundial do protocolo DOTS.

Roll Back Malaria é outra iniciativa ampla baseada no princípio que os antimaláricos devem estar disponíveis, promovendo o uso racional de medicamentos de qualidade, para prevenir as 1,1 milhões de mortes que esta infecção causa todos os anos. Atualmente, este projeto está desenvolvendo estratégias de vigilância específica para descobrir os níveis de resistência às drogas, auxiliando os países a responder sabiamente à ameaça da resistência, antes que ela chegue a um nível crítico.

A OMS definiu os seguintes pontos para ação:

1. Adote as políticas e estratégias da OMS

Para a maioria doenças, a OMS estabeleceu estratégias efetivas que visam especificamente a sua prevenção tratamento e controle, destacando-se a imunização como uma das suas mais importantes políticas. A vacinação é a mais lógica e efetiva abordagem, pois pretende conter a resistência prevenindo infecção em primeiro lugar. Para as doenças que não existe vacina, outras ferramentas efetivas estão disponíveis. Para as doenças respiratórias, diarreicas e malária em crianças, a OMS desenvolveu a Integrated Management of Childhood Illness (IMCI). Para o tratamento de TB ela recomenda o uso da estratégia DOTS.

Apesar do relativo baixo custo destas e outras intervenções recomendadas pela OMS, muitos países têm ainda que adota-los como uma parte integrante das estratégias nacionais de cuidados de saúde. De igual preocupação são as nações que adotaram essas recomendações, mas ainda não implementaram totalmente suas medidas. Práticas, intervenções e políticas de saúde só são efetivas se corretamente implementadas e mantidas.

A vigilância da resistência microbiana é outra ferramenta crítica nesta luta, identificando e localizando tendências em infecções específicas e localizações geográficas. Para assegurar um impacto máximo, a OMS recomenda que todos os dados sejam analisados e distribuídos aos profissionais de saúde, para ajudar-lhes a prescrever drogas adequadamente. Os dados de vigilância são essenciais para a atualização das listas nacionais de drogas essenciais, diretrizes de tratamento e políticas de controle de infecção. A OMS acredita que protocolos para vigilância e guias para tratamento de doenças específicas trazem resultados inestimáveis para o desenvolvimento e fortalecimento dos programas nacionais. A estratégia Global da OMS para a contenção da resistência microbiana oferece uma série de recomendações que auxiliam os países a definir e implementar políticas nacionais projetadas para manter eficácia antimicrobiana.

2. Eduque os profissionais de saúde e o público no uso de medicamentos

Educar o público e os profissionais de saúde no uso adequado de antimicrobianos é imperativo para deter a expansão da resistência. Os governos, sociedades profissionais e instituições pedagógicas têm que manter prioridades para a atualização dos profissionais de saúde, provendo informações necessárias sobre a seleção correta da droga, dosagem e duração ótima do tratamento. Também devem ser elaborados programas de educação adaptados às necessidades de grupos específicos, sejam de curandeiros de aldeia, vendedores de farmácia, dispensadores de rua, profissionais de saúde, assistentes paramédicos, parteiras, enfermeiras, dentistas, médicos ou outros que participam dos cuidados primários. Recomendações da OMS, descritas no texto sobre o uso racional das drogas, incluem: educação e informações para o consumidor além de aspectos práticos e dilemas relacionados ao uso responsável dos antimicrobianos.

A educação dos consumidores e da comunidade no uso criterioso de antimicrobianos também é importante para tentar resolver o problema de resistência às drogas. Pacientes precisam reconhecer o valor dos antimicrobianos, como os usá-los e como não usá-los; a importância de tomá-los de acordo com a prescrição e principalmente, evitá-los quando desnecessários. Em 1997, um estudo no Peru revelou que a educação de público resultou em uma diminuição do abuso de antibióticos no tratamento das diarréias. Investigadores detectaram uma redução de 4,0% no uso de antimicrobianos no Canadá depois da difusão pela mídia da campanha governamental alertando quanto o perigo da resistência microbiana.

Porém, intervenções como estas são mais desafiadoras quando tentamos aplicá-las em escala mundial. Analfabetismo e disponibilidade de meios para atingir populações distantes dificultam, principalmente nos países mais pobres, implementar os programas educativos. Tristemente, são essas mesmas nações que sofrem mais pesadamente o golpe das doenças infecciosas.

A propaganda é outro meio poderoso para educar o público e os profissionais de saúde. Um material que promove medicamentos específicos de um modo responsável pode ser uma fonte inestimável de informação. Entretanto, na pior das hipóteses, tentativas irresponsáveis de aumentar as vendas de medicamentos e os lucros, resultam na disseminação de informações que frequentemente enganam os consumidores desesperados, induzindo-os a gastar dinheiro com medicamentos desnecessários e às vezes até prejudiciais. Além disso, a publicidade irresponsável às vezes convence médicos a prescreverem drogas mais caras de terceira linha, que normalmente deveriam ser mantidas como reserva.

Companhias farmacêuticas e os governos têm que juntar forças para assegurar que diretrizes para publicidade e promoção responsável sejam cumpridas. A educação dos profissionais de saúde em táticas de publicidade é outra abordagem. Na Filipinas, estudantes médicos que foram treinados em um programa de apenas quatro horas para avaliação crítica dos materiais promocionais dos medicamentos, demonstraram significativamente maior compreensão da mídia, avaliando violações das diretrizes de publicidade das drogas.

3. Contenha a resistência no hospital

As pessoas ingerem a maioria dos antimicrobianos nas suas casas. Porém é nos hospitais que o uso é mais intenso, principalmente em unidades repletas de pacientes, onde é mais fácil a disseminação de patógenos multirresistentes como o MRSA. Então, é imperativo que rapidamente os hospitais mobilizem as habilidades profissionais dos administradores, clínicos, farmacêuticos, microbiologistas e outros profissionais de saúde para encontrar soluções criativas na tentativa de resolver o problema de resistência microbiana. Desenvolver e implementar novas políticas e práticas que assegurem o uso criterioso de antimicrobianos é o primeiro passo vital. Elaborar estratégias para monitorar uso destas drogas e a vigilância do aumento de resistência é igualmente imperativa. Para máxima eficácia, os hospitais têm que atualizar constantemente seus profissionais de saúde elaborando guidelines que envolvam o diagnóstico e o tratamento das doenças infecciosas. A OMS também encoraja os hospitais a instituírem Comissões de Farmácia e Terapêutica que estabeleçam os guidelines, monitorem o uso destas drogas e juntamente com o controle de infecção, previnam a transmissão e expansão dos organismos resistentes.

4. Diminua o uso de antimicrobianos na pecuária

Evidências crescentes revelam o impacto de resistência às drogas em saúde humana. Em 1997, a OMS recomendou que antimicrobianos normalmente prescritos para humanos sejam proibidos como promotores de crescimento em animais. Além disso, recomendou que estas drogas não sejam empregadas como alternativa a higiene animal de alta qualidade. Evidências mostram que fazendeiros que deixaram de confiar em antimicrobianos como promotores de crescimento em gado não experimentaram nenhuma repercussão econômica, contanto que os animais tenham bastante espaço, água limpa e alimento de boa qualidade.

Em 1998, a União européia seguiu as recomendações de OMS e proibiu o uso dos antimicrobianos prescritos para o tratamento de infecções humanas como promotores de crescimento em animais. Recentes estudos parecem oferecer testemunho ao acerto de tal legislação. Na Alemanha e Dinamarca, pesquisas preliminares parecem confirmar que a proibição de avoparcina como promotor de crescimento em galinha conduziu a diminuição na prevalência de VRE nas avícolas e na própria comunidade. Embora o controle do uso de antimicrobianos em animais parece ser efetivo, outros empregos devem ser monitorados para avaliar o impacto potencial na saúde humana.

5. Maior pesquisa para novas drogas e vacinas

Encorajar a comunidade de pesquisa a desenvolver novas drogas é essencial quando os medicamentos anteriormente ativos ficam impotentes, em face à sempre crescente resistência microbiana. Mas, mesmo os nossos melhores esforços são lentos quando comparados à velocidade que a resistência emerge. Assim, o desenvolvimento de novos antimicrobianos e abordagens alternativas (como vacinas) é vital. O investimento dos setores público e privado em novas vacinas, drogas e outros produtos para prevenir ou tratar as principais doenças infecciosas em países em desenvolvimento, foi menos que 2% do total das despesas de pesquisa em saúde no mundo. É necessário que se incentive as companhias farmacêuticas a descobrir e desenvolver combinações novas, como também intensifiquem pesquisa para os regimes de dosagem, a fim de minimizar a probabilidade de selecionar cepas resistentes.

Programas efetivos de vacinação impedem que as pessoas adoeçam e assim minimizam a necessidade por drogas que em troca reduzem a seleção e expansão dos germes resistentes. Vacinação também é um dos meios que apresenta melhor custo-benefício para controlar as doença, como foi comprovado pelo sucesso da erradicação da varíola e do programa contra a poliomielite, ambos destacando vantagens das estratégias de imunização de massa. Tal foi o comprometimento com a erradicação da pólio, que foram suspensas as guerras e conflitos durante os dias nacionais de imunização.

Não obstante, investimentos de tempo e capital necessários para desenvolver novas vacinas são significativos. Os riscos de fracasso são enormes. Além disso, nem toda doença infecciosa se presta a este tipo de prevenção. Nessas patologias para as quais as vacinas não estão disponíveis atualmente, mas onde o seu desenvolvimento é possível, esforços devem ser intensificados. Ao mesmo tempo, deve ser ampliada a pesquisa para novos antimicrobianos e para testes diagnósticos mais simples, que aprimorem o uso direcionado dos antibióticos.

A OMS está promovendo agora ativamente um fundo comum para pesquisa de novas drogas, vacinas e testes diagnósticos, além do desenvolvimento de diretrizes éticas de tratamento, envolvendo os setores privados e públicos de cuidado à saúde. Estas estratégias são projetadas para reduzir bastante os custos, minimizar risco financeiro, permitindo que as grandes companhias farmacêuticas assumam a fabricação e distribuição de medicamentos efetivos.

Entidades privadas e organizações não lucrativas também estão contribuindo. Em 1999, a Gates Foundation liberou US$100 milhões especificamente para pesquisa em malária, TB e vacina anti-HIV, e doou adicionalmente US$750 milhões para a Aliança Global em Vacinas e Imunização (GAVI) distribuir vacinas para as crianças necessitadas. A Gates Foundation também doou US$50 milhões para o desenvolvimento de drogas novas para TB e malária, através doMedicines for Malaria Venture (MMV). O MMV é um exemplo de como instituições públicas e privadas podem juntar forças para desenvolver novas drogas e lutar contra a resistência aos medicamentos em uso. Esta organização não lucrativa baseada na Suíça é dedicada ao desenvolvimento de um novo medicamento antimalárico há cada cinco anos. Os Co-patrocinadores iniciais da MMV incluem: Gates Foundation, OMS, a International Federation of Pharmaceutical Manufacturers Associations (IFPMA), o Banco Mundial,o Department for International Development in the United KingdomSwiss Agency for Development and Co-operation, o Global Forum for Health Research, a Rockefeller Foundation e a Sociedade Roll Back Malaria. A meta desta nova aventura é prover fundos para a descoberta e desenvolvimento de drogas para tratar enfermidades prevalentes entre populações pobres.

Outra parceria inovadora entre os setores público e privado envolve o UNDP, Banco Mundial, o Programa Especial da OMS para Pesquisa e Treinando em Doenças Tropicais (TDR), o governo e a indústria farmacêutica japonesa. Esta é uma associação para a pesquisa de quais combinações farmacêuticas descobertas pelas companhias japonesas apresentam atividade de antimalárica.

Em resposta para à necessidade crescente de novas estratégias para tratamento frente a ameaça crescente da malária resistente, quatro companhias farmacêuticas (Knoll, Novartis, Scanpharm e Scherer) atuam em conjunto com o TDR para estudar a eficácia de supositórios retais que contenham artesunato para a prevenção de mortes por malária na infância. Combinações de drogas são reconhecidas há muito tempo como um ponto crucial no combate à malária resistente. Estudos estão sendo desenvolvidos agora pelo TDR em associação com Novartis e SmithKline Beecham para a análise sistemática das combinações para o tratamento da malária.

6. Construa alianças e parcerias para aumentar o acesso aos antimicrobianos

O acesso inadequado aos antimicrobianos essenciais resulta em tratamento impróprio que acelera o desenvolvimento de resistência. Existem tentativas efetivas para aumentar o acesso a estas drogas existente de uma maneira coordenada envolvendo a colaboração dos setores privados e públicos. A sua implementação só pode ser assegurada por alianças que envolvam os governos, organizações internacionais e organizações não-governamentais (ONGs).

A história da luta contra a hanseníase, uma doença deformante e estigmatizante que já desfigurou milhões, está mostrando o caminho a seguir. Quase eliminada nos anos noventa, a retirada deste velho açoite é um exemplo particularmente bom de como instituições de saúde públicas, ONGs, comunidades, doadores privados e gigantes farmacêuticos podem trabalhar conjuntamente e aliviar o sofrimento de milhares de pessoas.

Apenas nos anos cinquenta, o tratamento efetivo contra hanseníase foi introduzido em populações vulneráveis. Nos anos setenta, o microrganismo lançou uma contra-ofensiva e tornou obsoleto a dapsona, um derivado da sulfa. Nos anos oitenta, duas drogas, a rifampicina e clofazimina, apresentavam alternativas de tratamento viáveis. O microrganismo desenvolveu resistência a todas as três drogas quando prescritas isoladamente, mas em combinação, estes medicamentos venceram o bacilo da lepra efetivamente, tanto que os investigadores esperam sua eliminação por volta de 2005. Levados por experiências prévias, os cientistas estão reservando três drogas alternativas para a possibilidade de ocorrência da resistência. Mas isto tem um custo, que graças a ação conjunta da OMS, Nippon Foundation e do laboratório suíço Novartis, o mundo pode ficar livre da lepra.

O custo do tratamento da tuberculose resistente representa um fardo enorme para os países pobres. Com o aumento da prevalência da tuberculose resistente, há uma necessidade urgente de identificar os regimes de tratamento mais custo-efetivos. A OMS desenvolveu recente parceria com a Eli Lilly Company e Médecins sans Frontières para formar um comitê que avaliará qual tratamento será mais custo-efetivo para a TB resistente. Serão oferecidos medicamentos de segunda linha para o tratamento destes casos.

Uma parceria entre a TDR e a Aventis, empresa que desenvolveu eflornitina, poderá aliviar o sofrimento dos pacientes com tripanosomíase africana, também conhecida como doença do sono. Recentemente, a Aventis doou para a OMS a licença da eflornitina. Assim o programa TDR autorizará outra companhia farmacêutica (possivelmente dentro de um país em desenvolvimento) para produzir e comercializar a droga. Estas ações não terão custo para os países que padecem deste mal.

Estes são somente alguns exemplos de como instituições públicas de saúde e companhias farmacêuticas podem trabalhar para assegurar o acesso eqüitativo ao tratamento médico, independentemente do status sócio-econômico. Devido à ajuda e generosidade de corporações e organizações sem fins lucrativos, estas e outras doenças infecciosas incapacitantes podem ser derrotadas agora com as drogas existentes, antes que a resistência se torne um problema ingovernável.

7. Aumente a disponibilidade dos medicamentos essenciais

Em 1977, a OMS desenvolveu a relação dos medicamentos essenciais para encorajar o uso racional dos fármacos. O intento foi estabelecer um guia de drogas essenciais, necessárias para os governos tratarem as principais patologias. Durante os anos, este documento foi revisado regularmente e agora serve como um guia para mais de 120 países. Quando políticas de medicamentos essenciais são adotadas em conjunto com programas educativos, monitoramento efetivo, desenvolvimento de diretrizes padronizadas a nível nacional e mecanismos para assegurar a provisão de medicamentos de alta qualidade, não só aumenta significativamente a disponibilidade de drogas de qualidade, como também estimula-se o seu uso racional.

A análise mostrou que indivíduos que vivem em nações que adotaram políticas de medicamentos essenciais desfrutam de um maior acesso aos recursos recebendo significativamente menos injeções e prescrições de antimicrobianos, quando acometidos com possíveis infecções. Uma pesquisa retrospectiva sobre as práticas de prescrição na Etiópia comprovou que os profissionais que confiavam na lista dos medicamentos essenciais desencorajavam a utilização desnecessária de drogas de não essenciais. Como um recente avanço, a OMS lançou na Internet um guia com informações fidedignas sobre os produtos farmacêuticos. (NT: o site da OMS pode ser acessado a partir da nossa página de links)

8. Faça medicamentos efetivos disponíveis para os mais pobres

A descoberta e desenvolvimento de drogas antimicrobianas trouxe enormes ganhos para a saúde das pessoas afortunadas, que podem se beneficiar da sua disponibilidade. Entretanto, muitos ainda estão excluídos deste benefício. Para enviar isto ou reduzir sua repercussão, devemos concentrar esforços no sentido de aumentar os recursos com tecnologia e drogas salvadoras de vida, principalmente nos países em desenvolvimento, possibilitando que até os mais pobres tenham acesso aos recursos para sua saúde. É agora possível atingir as doenças da pobreza, que afetam principalmente as nações mais carentes e reduzir a mortalidade associada em 50%, dentro da próxima década.

Estas doenças incluem malária, tuberculose, infecções relacionadas à gravidez de alto risco, infecções de infância, AIDS, diarréias infecciosas, infecções respiratórias agudas e sarampo. Um grande esforço é necessário para assegurar que os medicamentos e outras intervenções salvadoras de vidas estejam disponíveis em serviços de saúde efetivos, antes que a resistência microbiana dificulte ainda mais estas metas. Estes produtos incluem testes diagnósticos para malária, antimicrobianos essenciais, terapia de reidratação oral, além de mosquiteiros, preservativos e vacinas. Os beneficiários serão instituições de saúde públicas e privadas e as organizações não governamentais que mostrarem habilidade para intervenções efetivas na luta contra a pobreza e a doença.