A escabiose é uma infestação cutânea causada por um ácaro, Sarcoptes scabiei, cujas lesões altamente pruriginosas, são provocadas pela fêmea e seus produtos. O quadro clínico inicia-se 2 a 6 semanas após o contágio e as lesões ocorrem principalmente no espaço interdigital, punho, axilas, cintura, joelho, cotovelo e planta dos pés. A doença é altamente contagiosa, principalmente a partir de roupas contaminadas, causando epidemias em escolas, quartéis, hospitais e outras comunidades fechadas. Devido sua alta contagiosidade é recomendado que o tratamento seja estendido a todos contatos domiciliares ou das instituições fechadas.

Pacientes idosos, debilitados, com deficiência neurológica ou imune (ex. AIDS) apresentam a forma crostosa, também chamada norueguesa, altamente contagiosa pela grande quantidade de ácaros em suas lesões (acima de um milhão). As lesões tipicamente causam espessamento, coloração acinzentada, descamação, hiperqueratose e crostas, que podem cobrir todo o corpo, especialmente joelhos, cotovelos, nádegas, couro cabeludo, orelhas e leito ungueal. Pelo comprometimento imune o prurido é menos intenso ou pode até estar ausente. Os ácaros ficam protegidos dos escabicidas tópicos pela camada hiperqueratótica e podem contaminar roupas de uso pessoal ou de cama, cortinas, assoalho, paredes, móveis, brinquedos, permanecendo infectantes por longos períodos. Existe o risco de contaminação secundária por bactérias ou fungos, causando graves infecções. Surtos de sarna norueguesa já foram descritos em vários hospitais, inclusive no Brasil.

Johns Hopkins Hospital é um hospital terciário com 940 leitos, localizado em Baltimore, Maryland (EEUU), que tem uma unidade com 21 leitos que admite exclusivamente pacientes com AIDS. Em maio de 1996 foi admitido neste setor um paciente com sarna norueguesa, que ficou internado por duas semanas, sem ter sido feito diagnóstico, tratamento, ou tomadas as precauções recomendadas pelo CDC (precauções de contato). No início de junho um profissional de enfermagem procurou o serviço de saúde ocupacional com prurido cutâneo, sendo prescrito um escabicida apenas após a quinta consulta com um dermatologista (agosto 1996). Não foi realizado o tratamento de seus familiares.

Entre junho e julho, outros pacientes daquela unidade apresentaram lesões pruriginosas, sendo realizado tratamento tópico com permetrin a 5% ou lindano, mas nada foi realizado em relação aos profissionais de saúde que atenderam estes casos. Atualmente recomenda-se permetrin por ser menos lipofílico e não estar associado a neurotoxicidade. Para facilitar a sua penetração nas crostas comuns nos casos de sarna norueguesa, recomenda-se a associação de ácido salicílico a 6%.

Em agosto de 96 outro paciente foi admitido na unidade com CDde2 cels/mm3, e hipótese diagnóstica de pneumonia e xerodermia generalizada. Ele apresentou, após 24 dias de internação, prurido generalizado, sendo diagnosticada sarna norueguesa, realizado tratamento tópico e foi isolado em quarto privativo. As lesões só regrediram após duas semanas com tratamento oral com ivermectina. No mês seguinte 10 profissionais de saúde foram diagnosticados com escabiose e foi iniciada uma investigação epidemiológica do ocorrido, detectando-se que 773 profissionais e 204 pacientes foram expostos a pessoas contaminadas, requerendo profilaxia ou tratamento. Destes, desenvolveram infecção sintomática 113 funcionários (15%), dos quais 81 (72%) atuantes na unidade para pacientes com AIDS, que teve um risco 5,3 maior (P< 0,0001). Enfermeiros, estudantes e técnicos de enfermagem, além de fisioterapeutas tiveram um risco de adoecer 4,5 vezes maior (P=0.008) que médicos, estudantes de medicina e terapeutas ocupacionais. Entre os pacientes foram observados 82 casos (40%). A recorrência do quadro foi observada em 67% dos casos que receberam apenas tratamento tópico e predominou entre os profissionais de enfermagem e fisioterapia (96%), principalmente nos que atuavam na unidade de pacientes com AIDS (68%). Dentre os familiares dos profissionais afetados foram observados 64 adultos e 24 crianças contaminados.

Várias medidas foram empregadas para controle do surto. Todos os profissionais expostos a pacientes infestados receberam um escabicida profilático (permetrin a 5%) e caso desenvolvessem os sintomas da doença, foram tratados com esta mesma droga, juntamente com seus familiares. Eles foram afastados do serviço até 24 horas após o tratamento e foi recomendada a lavagem de suas roupas de cama e de uso pessoal. Na persistência dos sintomas foi empregado lindane e na ausência de resposta a esta nova droga foi introduzida a ivermectina por via oral. Novas internações foram bloqueadas por um dia no hospital e cinco dias na unidade de pacientes com AIDS. Carpetes, cadeiras e outras superfícies expostas foram limpas rigorosamente.

Todos os pacientes internados na unidade para AIDS também receberam tratamento e aqueles que tiveram internados entre junho e agosto foram notificados da sua exposição, sendo recomendado profilaxia ou tratamento. Todos os profissionais que atenderam estes pacientes foram alertados para observar a presença de sinais ou sintomas da doença. Pacientes com prurido ou exantema pruriginoso ficaram em quartos privativos e para sua manipulação as precauções de barreiras foram recomendadas, com uso de luvas de canos longos, a fim de proteger também o antebraço. Os casos confirmados receberam tratamento tópico em duas aplicações durante uma semana (permetrin 5%) e ivermectina (0,2 ml/Kg) caso houvesse falha. O isolamento foi mantido pelo menos por oito dias, até 24 horas após o segundo tratamento tópico. Houve uma interação com as autoridades sanitárias, pois um surto foi concomitantemente descrito, e foi criado um sistema específico para vigilância, notificação, tratamento e profilaxia. Informações sobre escabiose e seu tratamento foi fornecido a todos envolvidos através de boletins internos, jornais e televisão.

Segundo os autores, várias lições puderam ser extraídas deste episódio:

  1. O caso índice, altamente infestado, passou desapercebido durante sua internação.
  2. Outros casos também não foram diagnosticados nem manipulados com as precauções necessárias, causando grande exposição dos profissionais de saúde.
  3. Pacientes altamente infestados dificilmente eliminam os ácaros com uma única aplicação da droga.
  4. Profissionais de saúde com grande contato com pacientes infestados apresentam grande possibilidade de contaminação, disseminando o agente.
  5. As precauções com barreira, recomendadas pelo CDC, parecem ser insuficientes para conter os surtos desta forma especial de escabiose, havendo necessidade de manter as precauções também no intervalo entre as duas aplicações habituais do esquema tópico. Os pacientes devem ficar em quartos privativos, serem manipulados com precauções de contato, empregando-se luvas de cano longo.
  6. Os profissionais de saúde têm facilidades para a auto medicação, subestimando a notificação dos casos.
  7. Várias barreiras dificultam o pronto acesso dos profissionais de saúde ao departamento de saúde ocupacional retardando a identificação de problemas.
  8. Profissionais de saúde raramente relatam ou recordam com precisão o início de seus sintomas, dificultando a identificação dos contactantes.
  9. Profissionais de saúde podem ser reinfestados por outros pacientes ou por casos comunitários.
  10. Recorrência pode ser evitada mantendo-se um alto nível de vigilância nos pacientes, profissionais de saúde e seus contactantes, empregando-se esquemas terapêuticos e profiláticos com escabicidas e um sistema de notificação conjunto com as autoridades sanitárias.

O custo total deste surto não pode ser determinado, mas acima de US$54.000,00 foram as despesas diretas que incluíram os medicamentos empregados, interconsultas com dermatologistas, perda de 1.176 horas de trabalho dos profissionais de saúde afetados. Não puderam ser determinados os custos relativos ao isolamento, da limpeza dos materiais e equipamentos e nem o efeito do surto sobre a auto-confiança dos profissionais de saúde.

 

Fonte: Obasanjo OO et al: An outbreak of scabies in a teaching hospital: lessons learned. Infect Control Hosp Epidemiol (2.001) 22: 13-18.

Resumido por: Antonio Tadeu Fernandes em 2002.