De acordo com Weber e Rutala, os profissionais que atuam com o controle de infecção cada vez mais terão contato com patógenos emergentes no ambiente hospitalar em decorrência da maior sobrevida de pacientes imunologicamente comprometidos, aquisição e disseminação de genes de resistência e virulência microbiana, capacidade de sobrevivência em novos nichos ecológicos, maior utilização de procedimentos invasivos, microrganismos com virulência desconhecida, e subnotificação decorrente de dificuldades técnicas para reconhecimento e classificação taxinomônica.

A proposta do artigo foi rever a epidemiologia, capacidade de sobrevivência no meio ambiente, eficácia dos métodos de desinfecção e esterilização e demais medidas de controle sobre os seguintes patógenos emergentes hospitalares: CryptosporidiumE. coli O157:H7,Helicobacter pylori e vírus da hepatite C.

Cryptosporidium parvum é um protozoário da subordem Eimeriina, causador de gastroenterocolite auto limitada em imunocompetentes, mas de alta gravidade em imunocomprometidos. A infecção é adquirida por ingestão de cistos encontrados na água potável, alimentos contaminados, ingestão acidental de água de piscinas rios e lagos, contato pela via fecal-oral com paciente e animais contaminados. A dose necessária para infectar 50% dos expostos é 132 oocistos, mas já foi descrita a infecção pela ingestão de um único oocisto. Transmissão hospitalar já foi relatada via mãos da equipe, contaminação da máquina de gelo e da água potável, esses dois últimos provocando surtos.

O oocisto de C. parvum sobrevive por longos períodos quando imerso na água. Em superfícies fixas pode sobreviver até quatro horas a temperatura ambiente. Porém, se for eliminado com fezes diarréicas este período pode se estender para acima de 72 horas. Ele é resistente à concentração de cloro empregada na cloração da água. Também não é inativado pela maioria dos desinfetantes empregados em serviços de saúde (álcool, glutaraldeído, hipoclorito de sódio, ácido peracético, ortoftaldeído, fenóis e quaternário de amônia, Apenas o peróxido de hidrogênio de 6 a 7% por 20 minutos consegue reduzir substancialmente sua contração e somente o emprego de autoclavação por óxido de etileno ou o sistema Sterrad® consegue inativá-lo completamente.

O CDC recomenda que as medidas aplicadas durante um surto sejam também realizadas para o atendimento aos pacientes imunologicamente comprometidos: ingerir somente água fervida por 1 minuto ou filtrada por filtro submicron; evitar contato recreacional com água que possa ser contaminada com esgoto, resíduos provenientes de animais ou seres humanos; não ingerir água retirada de rios, lagos, poços ou nascente; utilização de água estéril para fabricar gelo; evitar que pacientes imunocomprometidos compartilhem quarto com pacientes infectados. Os pacientes infectados devem ser manipulados com precauções padrão, reservando as precauções de contato para casos de incontinência fecal. Os endoscópios não parecem ser fontes importantes de contaminação cruzada, pois a limpeza criteriosa remove este agente.

Escherichia coli O157:H7 é um patógeno alimentar reconhecido em 1982, associado a surtos de gastroenterite por consumo de hamburgers impropriamente cozidos. Anualmente ocorrem cerca de 20.000 casos nos estados Unidos com cerca de 200 óbitos. Ele é transmitido de seu reservatório bovino, através de alimentos crus ou impropriamente cozidos, mas também pode seguir a ingestão de água, vegetais contaminados (alface, rabanete) leite, sucos ou queijos não pasteurizados. Pode ocorrer também transmissão cruzada inter-humana, havendo uma incidência de 15% de casos secundários, favorecido pelo baixo inoculo necessário para se provocar uma infecção. Surtos hospitalares estão relacionados a utilização de alimentos contaminados, transmissão cruzada e contaminação ambiental. Com envolvimento dos profissionais de saúde, contaminados ao manipular os pacientes ou ingerir o mesmo alimento.

E. coli O157:H7 sobrevive por longos períodos no solo e alimentos, por exemplo acima de 144 horas em leite conservado a 7C e até se multiplicar a 15C. No alface a 4C sobrevive por mais de 15 dias. Embora o cloro não atue sobre a E. coli O157:H7 inoculada em experimentalmente em sementes ou brotos de alface, a 1 ppm elimina este agente nos testes de suspensão. Também são efetivos em exposição de trinta segundos os seguintes desinfetantes: quaternários de amônia, fenóis, hipoclorito de sódio (diluição de 1:10 da água sanitária) e etanol. As boas práticas durante o preparo dos alimentos são importantes para a prevenção desta infecção, incluindo: aquecimento adequado das fontes potenciais de contaminação; pronta refrigeração; separação da área para manipulação de alimentos crus e cozidos; lavar as superfícies contaminadas dos utensílios; evitar uso de alimentos de risco (ovos crus ou com casca partida; hamburger mal cozidos; vegetais crus) em pacientes imunocomprometidos. Pacientes infectados devem ser manipulados com precauções padrão, reservando-se as precauções de contato para casos de incontinência fecal. Desinfetantes habitualmente empregados são suficientes para a descontaminação de artigos e superfícies contaminadas. Em relação aos endoscópios, os métodos de desinfecção recomendados são efetivos.

 

Helicobacter pylori é um bastonete Gram negativo identificado em 1983. Tem papel importante no desenvolvimento de gastrite, úlcera péptica, adenocarcinoma e linfoma gástrico. Afeta até 0,5% da população das nações desenvolvidas. Existe muita controvérsia relacionada à sua transmissão, principalmente como o agente deixa o paciente, qual sua capacidade de sobrevivência no meio ambiente, como ocorre a infecção e quais são os pacientes mais suscetíveis. Existem evidências para transmissão de pessoa a pessoa via fecal-oral (isolado nas fezes), oral-oral (isolado na saliva e placa dental) e gástrico-oral (endoscópios). Também parece ocorrer contágio a partir do consumo de alimentos de venderes ambulantes ou de água de fontes públicas. O H. pylori é um patógeno hospitalar importante e sua transmissão está relacionada a endoscópios impropriamente reprocessados (tempo de exposição insuficiente ou princípio ativo ineficaz), podendo também ser risco ocupacional para profissionais envolvidos com este exame.

H. pylori pode sobreviver até dois dias em água destilada ou água de rio mantida a 4C. Em superfícies fixas pode sobreviver até 30 dias sob condições favoráveis. Fica viável até quatro dias no leite e na água de torneira, permanecendo até sete dias se a água for refrigerada (4C). Existem também dados limitados sobre sua suscetibilidade aos desinfetantes. Etanol (80%) e glutaraldeído (0,5%) têm ação bactericida em 15 segundos de exposição. Clorexidina (0,05 a 0,1%), cloreto de benzalcônio (0,025 a 0,1%), PVPI (0,1%) e hipoclorito de sódio (150 ppm) apresentam ação bactericida em 30 segundos de exposição. Enquanto o etanol e o glutaraldeído mantêm sua ação em presença de matéria orgânica o mesmo não ocorre com o PVPI e o hipoclorito de sódio necessitando de exposição por até 10 e 30 minutos respectivamente.

Os seguintes métodos demonstraram ser ineficientes para eliminar a contaminação em pinças de biópsia dos endoscópios: limpeza com água e sabão; imersão em etanol 70% por 3 minutos; instilação de etanol 70%, metanol 83% ou cloreto de benzalcônio 0,2%. O H. pylori tem sido detectado nos canalículos dos endoscópios após limpeza e desinfecção com glutaraldeído a 2%. A desinfecção de endoscópios experimentalmente contaminados é conseguida após exposição de 10 a 45 minutos, a glutaraldeído a 2% ou ao Steris System(ácido peracético). A limpeza, seguida pela desinfecção com glutaraldeído ou ácido peracético é eficaz. A cloração habitual da água elimina a possibilidade de transmissão por esta via. Precauções padrão devem ser empregadas durante a realização da endoscopia. A transmissão cruzada (paciente-a-paciente) é possível quando um contato fechado ocorre, particularmente em instituições psiquiátricas e pediátricas.

A hepatite C é causada por um vírus RNA e é a mais comum infecção crônica sistêmica nos Estados Unidos, afetando 1,8 de sua população. Ocorrem acima de 36 mil casos novos anuais em 1996, apresentando queda de mais de 80% em relação a 1989. Os principais grupos afetados são: hemofílicos tratados com medicamentos produzidos antes de 1987 (87%); usuários de drogas injetáveis (79%); pacientes crônicos em hemodiálise (10%); antecedentes de DST (6%); recém-nascidos de mães infectadas (5%); homossexuais masculinos (4%). Das doenças crônicas do fígado, 40% é relacionada ao HCV, resultando em cerca de 10 mil óbitos anuais.

Este vírus é transmitido por repetidas exposições percutâneas. O risco de aquisição antes do método que detectava anticorpos (1989) era de 1/200 transfusões. Com a introdução do teste para anticorpo, entre 1992 e 1996, o risco caiu para 1/103 mil transfusões. A queda foi ainda maior após a realização de testes para identificação do ácido nucléico viral e hoje é tão baixo quanto 1/1 milhão de transfusões. Também existe risco de transmissão a partir de tecidos de doadores infectados, destacando-se rins, coração e fígado. Nos EUA não existe relato de transmissão após exposição em procedimentos médicos, cirúrgicos, odontológicos, tatuagem, acupuntura ou colocação de piercing. Assim, atualmente 60% dos casos estão relacionados ao uso de drogas, 20% por contato sexual, outras exposições conhecidas (domiciliar, perinatal, ocupacional) representam 10% e os restantes 10% têm fonte desconhecida.

A transmissão hospitalar é bem conhecida, relacionando principalmente ao sangue e derivados antes do desenvolvimento dos metidos de diagnóstico sorológico. A unidade de hemodiálise se destaca onde até 36% dos pacientes são anti-HCV positivos. Existem indícios de transmissão paciente-a-paciente, confirmados pela existência ocasional de surtos, por biologia molecular e pela viragem sorológica, apesar dos pacientes não receberem transfusão de sangue. Isto parece estar relacionado a práticas incorretas de controle de infecção, particularmente o compartilhamento de medicamentos e suprimentos e pelas mãos da equipe, nas quais o vírus já foi identificado por PCR.

Surtos também foram identificados em outros serviços/unidades hospitalares, como colonoscopia, colangiografia endoscópica retrógrada e enfermaria pediátrica oncológica. Nestes casos, a contaminação foi através do endoscópio ou de frascos de medicamentos de múltiplas doses, compartilhados pelos pacientes. As unidades psiquiátricas também apresentam risco maior, talvez relacionado ao compartilhamento de aparelhos de barbear. Em uma clínica de fertilidade para concepção assistida, um surto foi relacionado por falhas de aderência às precauções-padrão. Embora exista controvérsia, um surto esteve relacionado a contaminação do equipamento anestésico, sendo recomendado uso de filtros de membrana hidrofóbica, uma vez que os filtros eletrostáticos não bloqueavam a passagem dos vírus.

A prevalência de infecção por HCV nos profissionais de saúde é de 1 a 2%, não havendo diferença significativa entre os profissionais que têm maior contato com sangue (cirurgiões, hemodiálise, cirurgiões-dentistas). Após um acidente com pérfuro-cortante, o risco de soro conversão é de 1,8%. A transmissão também pode ocorrer após contato do sangue com a conjuntiva ocular, mas não existe descrição de contaminação através da pele íntegra. A transmissão de HCV do profissional de saúde para o paciente é rara, mas três estudos relatam que ela ocorreu durante cirurgia, envolvendo em um dos casos, cinco pacientes.

A capacidade de sobrevivência do HCV no ambiente é desconhecida. Após a limpeza dos endoscópios com detergente, ocorre uma redução significativa, mas para sua eliminação há necessidade de realizar a desinfecção pelos metidos tradicionalmente empregados nos hospitais. Assim, este fato, aliado ao aprimoramento dos metidos diagnósticos, reduziu drasticamente a transmissão intra-hospitalar deste agente, exceto nas unidades de hemodiálise, onde as medidas de controle devem ser validadas e após acidentes pérfuro-cortantes, enfatizando-se a necessidade do cumprimento rigoroso das precauções padrão.

 

Fonte: Weber DJ, Rutala WA. The emerging nosocomial pathogensCryptosporidiumEscherichia coli O157:H7, Helicobacter pylori, and hepatits C: epidemiology, environmental survival, efficacy of desinfection, and control measures. Infect Control Hosp Epidemiol, 2001(22) 5:306-315.

Resumido por: Antonio Tadeu Fernandes em 2002.