Qual foi o objetivo desse estudo?

Os autores realizaram uma revisão de prontuários eletrônicos em hospitais americanos para identificar casos de pneumonia não associada a ventilação mecânica. O foco do controle de infecção tem sido infecções relacionadas a dispositivos invasivos, principalmente em unidade de terapia intensiva, que inclusive vem relatando tendência a queda de incidência. Porém, outras infecções acometem os pacientes hospitalizados e há necessidade de prevenir e medir seu impacto. O estudo foi realizado numa amostra de 24 hospitais americanos e procurou responder as seguintes questões: qual a incidência de pneumonia não associada a ventilação mecânica, utilizando os critérios CDC2013? Que cuidados profiláticos foram empregados nas 24 horas que precederam os episódios?

Qual a incidência e impacto econômico da pneumonia hospitalar não associada a ventilação mecânica?

Os Estados Unidos têm 35 a 38 milhões de internações hospitalares anualmente, das quais 83% não estiveram em UTIs e mesmo nessas unidades, apenas 39,5% dos pacientes recebem ventilação mecânica. Logo a maioria dos pacientes não é submetida a ventilação mecânica, mas pode desenvolver pneumonia também.

Um estudo na Pensilvânia mostrou que as pneumonias hospitalares não associadas a ventilação eram mais frequentes que as associadas (5.597 x 2.999), sua letalidade era comparável (18,7% x 18,9%) e o custo total foi maior (U$156 milhões x U$86 milhões).

Neste estudo, baseado no CID notificado, foram identificados 4.455 casos de pneumonia hospitalar não associada a ventilação, dos quais, 1.314 preenchiam os critérios diagnósticos do CDC envolvendo 1.300 pacientes (alguns tiveram mais de um episódio). 70,8% dos casos não ocorreram em UTI, mas 18,8% foram transferidos para essas unidades após a pneumonia. A incidência total variou de 0,12 a 2,28 por mil pacientes-dia. Embora estudos anteriores mostrassem um nítido predomínio de pacientes acima de 65 anos, neste, foi observado discreto predomínio abaixo de 65 anos (50,9% dos infectados).

Quais são os principais fatores de risco para pneumonia não associada a ventilação mecânica?

Os fatores de risco relatados em literatura para pneumonia hospitalar não associada a ventilação mecânica são idade acima de 65 anos e cirurgia. O estudo da Pensilvânia, mostrou que aspiração é o principal fator de risco associado.

Neste estudo praticamente a metade dos casos foi em pacientes abaixo e 65 anos e a maioria (63% dos casos) não era de unidades cirúrgicas. Foram observados casos na UTI (27,3% dos casos).

Quais as principais medidas que devem ser implantadas para sua redução?

Estudos prévios dos autores mostraram que a implantação de medidas preventivas, com destaque aos cuidados com a cavidade oral, pode reduzir de 38,8% até 70,0% dos casos com grande impacto econômico. As principais medidas empregadas foram: cuidados com a cavidade oral; elevação da cabeceira da cama de 30o a 45o; mobilidade do paciente; espirômetro de incentivo; outros exercícios respiratórios.

Na avaliação das medidas preventivas implantadas nas 24 horas que antecederam os episódios de pneumonia, os autores encontraram o seguinte: cuidado com cavidade oral pelo menos duas vezes por dia (41,4%); elevação da cabeceira da cama (64,5%); mobilidade do paciente pelo menos 2 vezes/dia  (55,4%); espirômetro de incentivo (18,2%); exercícios respiratórios (32,6%).

Quais os principais fatores limitantes deste estudo?

Os autores identificaram como limitações do estudo ter sido realizada uma amostra por conveniência das instituições, dificultando a abrangência e representatividade das conclusões (validade externa). Além disso, o estudo foi retrospectivo e baseado em informações de prontuário. Os critérios diagnósticos do CDC dependem de exames microbiológicos, que são menos frequentes em pacientes sem instrumentação das vias aéreas, justificando talvez a discordância entre informações do CID e do CDC, este último, foi o empregado no estudo. Não existe uniformização dos cuidados orais, incluindo a informação registrada em prontuário principalmente pela enfermagem.

Quais as principais conclusões e recomendações dos autores?

Os autores enfatizam a importância da pneumonia não associada a ventilação mecânica, que ocorre em todo hospital, até na própria UTI, devendo ser objeto de ação também das CCIHs, pois seu risco e impacto social não são desprezíveis.

Eu destaco também a necessidade de ser criar protocolos específicos que envolvam todos os pacientes internados, incluindo indicadores de processo ou Bundles, principalmente para os que apresentam risco para pneumonia não associada a ventilação mecânica. Além dos fatores de risco citados no artigo, destaco de literatura anteriormente lida: pacientes inconscientes, com problemas dentários ou com nutrição enteral, que devem ser objeto de medidas especícas, debatidas em outros artigos do site ou em meu livro.

Sinopse por: Antonio Tadeu Fernandes

Fonte: Baker D, Quinn B. Hospital Acquired Pneumonia Prevention Initiative-2: Incidence of nonventilator hospital-acquired pneumonia in the United States. American Journal of Infection Control 46 (2018) 2-7.


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