A pneumonia adquirida no hospital (HAP) é a infecção associada à assistência médica mais comum e mortal. Os sinais e sintomas de pneumonia não são sensíveis nem específicos e uma série de condições comuns em pacientes hospitalizados têm sinais clínicos sobrepostos. Os resultados da incerteza diagnóstica e o medo de causar danos por atraso provoca uma alta taxa de tratamento excessivo.
Esta sinopse aborda os seguintes tópicos:
Qual a importância do tratamento adequado das HAPs?
É adequado iniciar antibiótico na possibilidade de infecção?
Como a literatura científica aborda esse tema?
Será sempre necessário esquema empírico com amplo espectro?
Afinal, o que concluir desta polêmica?
Qual a importância do tratamento adequado das HAPs?
A pneumonia adquirida no hospital (HAP) é a infecção associada à assistência médica mais comum e mortal, e a prescrição de antibióticos para possível HAP é um dos fatores mais comuns para o uso de antibióticos de amplo espectro em hospitais. Um estudo de prevalência pontual conduzido pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA estimou que o HAP afeta aproximadamente 1 em 100 admissões, no entanto, muito mais de 1% dos pacientes hospitalizados recebem antibióticos para possível pneumonia.
Os sinais e sintomas de pneumonia não são sensíveis nem específicos e uma série de condições comuns em pacientes hospitalizados têm sinais clínicos sobrepostos. Por causa disso, é uma dificuldade inerente diagnosticar com precisão a pneumonia.
É adequado iniciar antibiótico na possibilidade de infecção?
O dilema para os médicos e administradores de antibióticos é que, apesar da dificuldade de diagnosticar PAV, há uma sensação de que é imperativo iniciar antibióticos de amplo espectro em pacientes com possível PAV o mais rápido possível. Os autores defendem que esse senso de urgência é fruto da literatura que mostra associação entre atrasos no início de antibióticos ativos e maiores taxas de mortalidade.
Os resultados da incerteza diagnóstica, medo de causar danos por atraso, no entanto, são uma alta taxa de tratamento excessivo e espectro excessivamente amplo. De forma que, pelo menos um terço dos pacientes que iniciaram antibióticos para possível PAV tem outras condições e a maioria não tem patógenos resistentes a medicamentos.
Como a literatura científica aborda esse tema??
Os autores baseiam os raciocínios apresentados em diferentes artigos da literatura cientifica, sendo o principal um novo estudo de Zilberberg et al – “Microbiology, empiric therapy and its impact on the outcomes of non-ventilated hospital-acquired, ventilated hospital-acquired, and ventilator-associated bacterial pneumonia in the United States, 2014-2019” – que fornece novos dados sobre patógenos e suscetibilidades a antibióticos associados à HAP.
Neste artigo foram consultados dados eletrônicos de 253 hospitais dos EUA e identificados 17.819 pacientes entre 2013 e 2019 com possível PAV. Os pacientes foram classificados em 3 grupos: pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP), pneumonia adquirida no hospital não ventilatória (NV-HPA) com necessidade de ventilação mecânica e NV-HAP sem necessidade de ventilação mecânica. Os pesquisadores caracterizaram a frequência da terapia empírica inadequada e seu potencial impacto nos resultados dos pacientes. Regimes empíricos inadequados foram prescritos para 7% dos pacientes com VAP, 6% dos pacientes com NV-HAP que necessitaram de ventilação mecânica e 9% dos NC-HAP que não necessitaram de ventilação mecânica. A terapia empírica inadequada foi associada a maiores períodos de internação e maiores custos hospitalares, mas não com aumento da mortalidade ou reinternações em 30 dias.
A conclusão deste artigo foi que todos os pacientes com PAH requerem regimes empíricos direcionados a produtores de beta-lactamase de espectro estendido e organismos resistentes a carbapanem.
Será sempre necessário esquema empírico com amplo espectro?
Os autores destacam que todo dado pode ser analisado por diferentes perspectivas; por exemplo, as taxas de resistência aos antibióticos de 7-16% também podem ser lidas como taxas de sensibilidade de 84-93%. Eles defendem que embora haja uma percepção geral de que a resistência a antibióticos é desenfreada em infecções hospitalares, na prática, em muitos locais, os organismos resistentes a antibióticos são responsáveis por uma minoria de infecções. Sendo assim, a implementação de uma diretriz geral para incluir carbapanêmicos em todos os regimes empíricos para PAV significaria tratar pelo menos 85% dos pacientes com um regime mais amplo do que o necessário.
O alto risco de tratamento excessivo não é uma questão trivial; cada vez mais dados têm surgido indicando que o tratamento excessivo pode ser tão prejudicial quanto o subtratamento. No entanto, ainda temos que lidar com o risco de subtratamento contrabalançado para o subconjunto de pacientes que têm organismos resistentes e que podem estar em risco de piores resultados se o tratamento apropriado for atrasado.
Afinal, o que concluir desta polêmica?
Uma série de estratégias potenciais estão surgindo para ajudar os clínicos a navegar na linha tênue entre o excesso de tratamento e o subtratamento. Os autores veem uma grande promessa em ferramentas de diagnóstico rápido, incluindo testes de multiplexação viral, que podem identificar tanto patógenos quanto padrões de suscetibilidade a antibióticos, tendo o potencial de fornecer aos médicos informações acionáveis em prazos acionáveis que podem facilitar a escolha de tratamentos de espectro mais específico.
Eles ressaltam que ainda assim teremos que lidar com a incerteza diagnóstica associada à suspeita de HAP, a possível falha em obter culturas respiratórias e a hesitação dos profissionais em confiar que as plataformas de diagnóstico rápido são suficientemente sensíveis para permitir que eles retenham com segurança os agentes de amplo espectro. É fundamental, portanto, também orientar os médicos a aplicar mais nuances às questões de quando e quais antibióticos implantar quando suspeitam de PAV.
Isso também porque nem todo paciente com possível PAV requer antibióticos imediatos. As novas diretrizes afirmam que os antibióticos só devem ser administrados imediatamente a pacientes com possível choque séptico ou evidência clara de infecção. Para aqueles sem choque séptico, os médicos devem buscar mais dados antes de iniciar os antibióticos. Mais amplamente, a melhor maneira de minimizar o tratamento excessivo de PAV é preveni-lo em primeiro lugar. Ainda temos grandes oportunidades para melhorar os programas de prevenção de PAV. A maioria dos hospitais só tem iniciativas voltadas para a prevenção da VAP, apesar de a maior parte da VAP ocorrer em pacientes não ventilados.
As comissões de controle de infecção associada ao laboratório de microbiologia podem consolidar dados sobre a microbiota hospitalar e seu perfil de sensibilidade, o que pode ser útil em tratamentos empíricos e preditivos.
Fonte: Klompas M and Baker DL. (2022). Finding the balance between overtreatment versus undertreatment for hospital-acquired pneumonia. Infection Control & Hospital Epidemiology, 43: 376–378
Sinopse por: Maria Julia Ricci
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Palavras chaves / TAGs: pneumonia hospitalar, pneumonia associada à ventilação mecânica, PAV, tratamento empírico, tratamento preditivo, tratamento precoce, resistência microbiana, amplo espectro
Links:
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/206558
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0883944107001487
