A notificação de eventos adversos ao sistema Notivisa é um componente fundamental do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) no Brasil. O PNSP tem como objetivo promover práticas seguras e reduzir riscos nas instituições de saúde, garantindo uma assistência de qualidade aos pacientes. Ao identificar e notificar incidentes e eventos adversos, é possível fortalecer o monitoramento, avaliação e gestão dos riscos, contribuindo para a elaboração de estratégias preventivas e a melhoria contínua dos processos assistenciais. Nesse contexto, as atualizações constantes do sistema Notivisa refletem o compromisso da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em aprimorar o processo de notificação, tornando-o mais eficiente e alinhado com as práticas de segurança do paciente.
No Comunicado GVIMS/GGTES/DIRE3/Anvisa nº 03/2024, emitido em 19 de setembro de 2024, a Anvisa apresentou um conjunto de melhorias no módulo de notificação de incidentes/eventos adversos relacionados à assistência à saúde do Notivisa, com foco em facilitar o gerenciamento e o acompanhamento desses eventos. A partir de setembro, duas datas foram marcantes para a introdução de mudanças significativas no sistema:
Atualizações de 09/09/2024:
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Substituição da Coluna “Tipo” por “Grau de dano/Never event”
Foi realizada uma alteração na forma como os incidentes são exibidos na tabela de notificações do Notivisa. A coluna anteriormente intitulada “Tipo” foi substituída por “Grau de dano/Never event,” oferecendo uma visão mais clara e direta sobre a gravidade do evento notificado e se ele está classificado como um “Never event” (um evento que nunca deveria ocorrer). Essa mudança possibilita uma análise mais precisa dos incidentes, auxiliando os profissionais de saúde e gestores na identificação de eventos de maior criticidade.
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Sinalização das Notificações de Análise Prioritária com Cores Distintas
Para facilitar a identificação de notificações que requerem atenção imediata, a nova coluna “Grau de dano/Never event” passou a sinalizar os eventos com cores diferenciadas. As notificações de óbitos são destacadas em vermelho, os Never events em laranja, e os eventos classificados como graves em amarelo. Esse sistema de codificação por cores melhora a visualização e priorização de eventos críticos, permitindo respostas mais rápidas e eficazes.
Atualizações de 17/09/2024:
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Substituição da Coluna “Produto Motivo” por “Tipo de Incidente/Evento Adverso”
Para proporcionar maior clareza e entendimento na análise das notificações, a coluna intitulada “Produto Motivo” foi substituída por “Tipo de incidente/evento adverso.” Essa modificação facilita a identificação do tipo de incidente que ocorreu, como lesões por pressão, quedas de pacientes, entre outros, proporcionando uma visão mais detalhada e assertiva sobre os eventos adversos registrados.
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Inclusão de Duas Novas Situações para o Monitoramento de Óbitos e Never Events
A Anvisa incluiu duas novas situações na funcionalidade “Histórico,” destinadas ao monitoramento mais eficiente dos incidentes associados a óbitos e Never events. Agora, é possível registrar os status “Plano de ação em execução – serviço em monitoramento pelo SNVS” e “Concluída. Plano de ação implementado.” Essas opções oferecem aos profissionais de saúde uma forma mais estruturada de acompanhar e documentar o progresso da implementação de planos de ação corretivos, garantindo que as medidas preventivas sejam efetivamente executadas e monitoradas.
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Consulta de Notificações Excluídas
Uma melhoria significativa foi a inclusão da possibilidade de consulta às notificações excluídas pelo Núcleo de Segurança do Paciente (NSP VISA) dentro da funcionalidade “Acompanhamento das notificações.” Antes, essas notificações não eram facilmente acessíveis. Agora, ao possibilitar a consulta, o sistema assegura um registro mais completo e transparente das notificações feitas, contribuindo para uma análise mais abrangente e permitindo que os profissionais revisem e reflitam sobre os incidentes excluídos, se necessário.
As mudanças implementadas pela Anvisa no sistema Notivisa em setembro de 2024 evidenciam um compromisso contínuo com a segurança e a qualidade do cuidado prestado aos pacientes. A utilização efetiva do sistema por profissionais de saúde é essencial para o fortalecimento do Programa Nacional de Segurança do Paciente e para a construção de uma assistência cada vez mais segura e eficiente. É fundamental que todas as instituições e profissionais de saúde participem ativamente da notificação de eventos adversos no Notivisa, contribuindo para a identificação de riscos e para o desenvolvimento de estratégias que promovam a segurança e a excelência nos serviços de saúde.
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