Uma grande questão não suficientemente esclarecida é até quando devemos manter isolado um paciente Covid grave? Quais parâmetros devem ser avaliados e quem deve participar desta avaliação. Este estudo procurou respostas a estas questões.
- Duração do isolamento do paciente Covid
- Parâmetros para avaliação
- Responsáveis pela avaliação
Temos segurança na suspensão de isolamento de um paciente com Covid?
Desde o início da pandemia de COVID-19 o isolamento de indivíduos positivos a testes moleculares tem sido um fator fundamental para prevenção e contenção da transmissão. Com o passar do tempo e a aquisição de conhecimentos os protocolos para gestão de pacientes com COVID-19 foram alterados diversas vezes com base nas evidências cientificas mais recentes – dessa forma o CDC norte-americano chegou à estipulação de descontinuação do isolamento em pacientes hospitalizados com Covid-19 21 dias após o primeiro NAAT (Nucleic Acid Amplification Test) positivo e após avaliação caso a caso pela equipe de COVID.
Apesar dos esforços, contudo, os indicadores para o término seguro do isolamento de pacientes com testes moleculares persistentemente positivos continuou sendo uma área nebulosa e inclusive ambígua principalmente em casos de pessoas imunocomprometidas e/ou com manifestações graves da doença.
Qual foi o objetivo do estudo?
Partindo das evidências cientificas disponíveis no início do estudo, os autores partiram da consideração que pacientes com covid-19 podem demonstrar detecção prolongada de RNA viral por semanas ou até meses após o início da doença, principalmente em casos graves. Porém, como demonstrado por outros estudos, a probabilidade de detecção de vírus competente para replicação diminui durante a progressão da sintomatologia, tendo sido demonstrada uma correlação entre Ct>30 e não detecção de vírus passiveis de replicação.
Sendo assim, os pesquisadores implementaram em junho de 2020 um novo protocolo que visou a melhoria de qualidade na tomada de decisão da suspenção do isolamento. A publicação teve como objetivo avaliar como o processo de determinação da descontinuação do isolamento foi realizado e descrever as características clínicas e os valores de limiar de ciclo (Ct) de pacientes que no 21º dia desde o primeiro teste positivo continuavam a exibir disseminação viral.
Como os autores desenvolveram este estudo?
Foi realizada uma revisão retrospectiva dos prontuários de pacientes adultos internados por COVID-19 entre 16 de junho e 8 de setembro de 2020 no Centro Médico da Universidade de Nebraska. Foram incluídos pacientes que exibiram NAAT repetidamente positivo até o 21º dia após o primeiro teste positivo. Os autores obtiveram características demográficas e clínicas dos pacientes para análise.
Durante a internação dos pacientes o teste de covid-19 foi realizado múltiplas vezes e foram obtidos também, sempre que possível, os valores de Ct para o gene E. Foi aplicado um modelo linear misto que permitiu a correlação dos valores obtidos de cada paciente ao longo do tempo e as comparações pareadas entre os períodos foram ajustadas usando o teste de Turkey.
Quais foram os principais resultados observados?
Foram incluídos 23 pacientes no estudo, com um total de 94 testes. Os valores de Ct foram maiores ou iguais a 30 em 39% dos testes realizados entre os dias 0-10, em 84% dos dias 11-21 e em 100% dos testes realizados após o dia 21; sendo notável a progressivo aumento dos valores com o passar do tempo.
Os pacientes que no 21º se encontravam ainda em isolamento e tiveram testes positivos (7 pacientes e 14 testes) tiveram valor de Ct>30, mesmo nos pacientes imunossuprimidos. Por fim, até a publicação do estudo, nenhum caso de transmissão na instituição havia sido associado a pacientes retirados do isolamento no 21º dia.
Quais as principais conclusões deste estudo?
Os autores são cautelosos em suas conclusões visto que a decisão de descontinuar o isolamento em pacientes hospitalizados com COVID-19 é multifatorial, desafiadora e uma fonte de preocupação com a transmissão dentro da unidade de saúde.
Sendo assim, ressaltam que o valor limite do ciclo pode sim servir como complemento útil para o processo de tomada de decisão, porém é um acessório a um processo muito mais complexo de avaliação e consulta com especialistas para avaliar o quadro clínico complessivo. Por fim, a implementação do novo protocolo de tomada de decisão dentro da instituição de estudo por sua vez, mostrou que quando há utilização de critérios clínicos claros analisados juntamente a especialistas em doenças infecciosas e controle de infecções, a interrupção do isolamento no 21º é justificável e segura.
Que limitações os autores destacaram no estudo?
Os autores mencionam limitações do estudo. As principais foram a amostra quantitativamente limitada de pacientes, a provável variabilidade da qualidade de coleta das amostras, e a não realização de um teste ‘final’ no 21º dia para todos os pacientes incluídos. Os autores ressaltam ainda que utilizaram um parâmetro mais conservador em relação ao do CDC, já que este recomenda considerar o 1º dia de sintomas e o estudo considerou o 1º dia de teste positivo como ponto de partida para acompanhamento da evolução.
Quais críticas e comentários finais?
Os autores foram inovadores em sua proposta de intervenção para melhoria de qualidade na instituição de saúde em questão, principalmente pela escolha do foco do estudo ter sido pacientes imunocomprometidos e/ou com quadros sintomatológicos graves de COVID-19. Esse estudo é um ótimo exemplo de como situações de incerteza podem ser enfrentadas de modo a esclarecer dúvidas/ambiguidades protocolares prezando sempre pelo bem-estar do paciente e pela mitigação de possíveis riscos. Além disso, ressalta tanto durante a elaboração, implementação e conclusões finais a importância do envolvimento de profissionais capacitados e especializados em doenças infecciosas e controle de infecções para um processo de tomada de decisão adequado para todos os stakeholders envolvidos.
Fonte: Mowrer CT, et al. (2022). Evaluation of cycle threshold values at deisolation. Infection Control & Hospital Epidemiology, 43: 794–796
Link: https://doi.org/10.1017%2Fice.2021.132
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Factors associated with prolonged viral RNA shedding in patients with coronavirus disease 2019 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7184421/
Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32296168
Duration of infectiousness and correlation with RT-PCR cycle threshold values in cases of COVID-19 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7427302/
Viral load dynamics and disease severity in patients infected with SARS-CoV-2 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7190077/
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Critérios de isolamento para Covid e influenza: https://www.ccih.med.br/criterios-de-isolamento-para-covid-19-e-influenza/
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CCIH: https://www.ccih.med.br/como-e-por-que-controlar-as-infeccoes-hospitalares/
Sinopse por: Maria Julia Ricci
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TAG / palavras chaves: Covid, isolamento, suspenção do isolamento, descontinuação, transmissão, NAAT, testes moleculares, RNA viral
