Você sabe qual o papel e como utilizar as ferramentas da qualidade para aprimorar a segurança do paciente?

As ferramentas da qualidade desempenham um papel crucial na promoção da segurança dos pacientes, ajudando a identificar, analisar e corrigir problemas que podem levar a erros e eventos adversos nos cuidados de saúde. Aqui estão alguns detalhes sobre a importância dessas ferramentas e quais são as mais utilizadas:

Importância das Ferramentas da Qualidade na Segurança do Paciente

Identificação de Problemas: As ferramentas da qualidade ajudam a identificar áreas problemáticas nos processos de cuidado, permitindo que as instituições de saúde detectem possíveis riscos antes que causem danos aos pacientes.

Análise de Causas: Uma vez identificado um problema, as ferramentas permitem uma análise detalhada das causas raízes, possibilitando intervenções mais precisas e eficazes.

Padronização de Processos: O uso dessas ferramentas ajuda a padronizar processos, reduzindo a variabilidade e aumentando a previsibilidade dos resultados, o que é essencial para garantir a segurança do paciente.

Monitoramento Contínuo: Elas facilitam o monitoramento contínuo e a medição de desempenho, permitindo ajustes rápidos e melhoria contínua nos cuidados prestados.

Engajamento da Equipe: A implementação de ferramentas de qualidade promove a cultura de segurança e o engajamento da equipe, essencial para a sustentabilidade das melhorias.

Ferramentas Mais Utilizadas

Ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Act):

Plan (Planejar): Identificação de problemas e planejamento de mudanças.

Do (Executar): Implementação das mudanças planejadas.

Check (Verificar): Avaliação dos resultados e eficácia das mudanças.

Act (Agir): Ajustes e padronização das melhorias obtidas.

Diagrama de Ishikawa (Espinha de Peixe):

Ferramenta para análise de causas raízes, organizada em categorias como métodos, máquinas, materiais, mão de obra, meio ambiente e medição.

5S:

Seiri (Utilização): Eliminação de itens desnecessários.

Seiton (Organização): Organização de itens necessários.

Seiso (Limpeza): Limpeza e manutenção do ambiente de trabalho.

Seiketsu (Padronização): Padronização das práticas.

Shitsuke (Disciplina): Manutenção e adesão contínua às práticas.

Análise de Modo e Efeito de Falha (FMEA):

Avaliação proativa dos modos de falha potenciais e seus efeitos nos processos, priorizando ações corretivas.

Diagrama de Pareto:

Identificação das causas mais significativas de problemas, ajudando a focar nos aspectos que mais impactam a segurança do paciente.

Mapeamento de Processos:

Visualização dos fluxos de trabalho, identificando ineficiências e pontos críticos que podem comprometer a segurança.

Análise de Causa Raiz (RCA):

Investigação profunda de eventos adversos para identificar as causas subjacentes e implementar soluções que previnam a recorrência.

O que é o Protocolo de Londres?

O Protocolo de Londres é um método estruturado de investigação que se baseia em uma análise sistemática dos incidentes, considerando múltiplos fatores contribuintes que podem ter levado ao evento adverso. Esses fatores são categorizados em áreas como:

Fatores do Paciente: Incluem condições clínicas, características pessoais, e o estado de saúde do paciente.

Tarefas e Tecnologia: Referem-se às tarefas realizadas pelos profissionais e à adequação da tecnologia e dos equipamentos utilizados.

Fatores Individuais: Relacionam-se às habilidades, competências e estado emocional dos profissionais de saúde.

Equipe: Considera a comunicação, colaboração e coordenação entre os membros da equipe de saúde.

Ambiente de Trabalho: Inclui aspectos como recursos físicos, ambiente de trabalho, e condições de trabalho.

Organização e Gestão: Envolve políticas, procedimentos, cultura organizacional, e supervisão.

Contexto Institucional: Refere-se ao sistema de saúde mais amplo, incluindo regulações, financiamento, e políticas de saúde.

Como Empregar o Protocolo de Londres?

1. Identificação do Incidente

Coleta de Dados: Recolha de todas as informações pertinentes ao incidente, incluindo relatos de testemunhas, registros médicos e qualquer outra documentação relevante.

2. Análise Inicial

Descrição do Incidente: Elabore uma descrição detalhada do que ocorreu, identificando os eventos imediatos que levaram ao incidente.

Identificação dos Problemas: Identifique os problemas ou falhas que contribuíram diretamente para o incidente.

3. Investigação Detalhada

Entrevistas: Realize entrevistas com os profissionais envolvidos e outros stakeholders para entender as circunstâncias e contextos.

Revisão dos Fatores Contribuintes: Utilize o framework do Protocolo de Londres para revisar cada categoria de fatores contribuintes, identificando como cada um pode ter influenciado o incidente.

4. Desenvolvimento de Ações Corretivas

Identificação de Mudanças Necessárias: Determine as mudanças necessárias para prevenir futuros incidentes semelhantes, que podem incluir alterações em políticas, treinamentos, ou procedimentos.

Implementação de Ações: Desenvolva um plano de ação para implementar essas mudanças, incluindo prazos e responsáveis pela execução.

5. Monitoramento e Avaliação

Avaliação da Eficácia: Após a implementação, monitore as mudanças para avaliar a sua eficácia na prevenção de incidentes futuros.

Ajustes Necessários: Faça ajustes conforme necessário com base nos resultados da avaliação e feedback contínuo.

Benefícios do Protocolo de Londres:

Melhoria na Segurança do Paciente: Redução dos incidentes e eventos adversos.

Cultura de Segurança: Promoção de uma cultura onde erros são analisados de forma construtiva e não punitiva.

Desenvolvimento Contínuo: Melhoria contínua dos processos e práticas clínicas.

Saiba mais:

Assista a pílula de vida com a professora Renata Gueresi que contará sua experiência com o uso de ferramentas da qualidade para a segurança do paciente:

https://youtu.be/pThjjT4uH5w