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A resistência do Enterococcus à vancomicina é uma ameaça crescente e este artigo procura avaliar sua prevalência e principais fatores predisponentes.

  • Incidência de Enterococcus resistente à vancomicina
  • Fatores predisponentes

O Enterococcus resistente à vancomicina pode ser considerado uma ameaça à saúde pública?

Enterococcus spp resistente a vancomicina (VRE) é um patógeno endêmico e ambientes de saúde, associado ao aumento da mortalidade, do tempo de internação e dos custos de assistência a saúde. Sendo assim, para conter esse organismo resistente a antibióticos sob controle, são necessários esforços de vigilância de alta qualidade para permitir o monitoramento preciso de incidência e avaliar os impactos dos esforços da CCIH.

Nos Estados Unidos, o VRE foi considerado pelo CDC como uma séria ameaça a saúde pública e incluído no modulo de monitoramento de organismos multirresistentes da National Healthcare Safety Network (NHSN), juntamente a outros 5 organismos resistentes identificáveis em laboratório (LabID). Apesar de todos os esforços já implementados, ainda não são claros os fatores a nível hospitalar que são associados a incidência diferencial de VRE ou quais as referencias para monitoramento das tendencias e da extensão da disseminação desse organismo.

Qual infecção por Enterococcus resistente à vancomicina foi estudada?

O principal objetivo dos pesquisadores com esta análise foi identificar os fatores predisponentes de incidência de bacteremia por VRE de origem nosocomial (HO – Healthcare Facility- Onset) adequados para servir como referência a nível nacional. O relatório da análise apresenta também taxas de infecção padronizadas (SIRs) em diferentes níveis, de modo a permitir a comparação dos dados de incidência e o rastreamento, controle e progresso das estratégias de prevenção.

Como foi realizada a pesquisa?

Os autores utilizaram os dados coletados pela NHSN.  O primeiro passo foi realizar a limpeza de dados, visto a grande quantidade e variabilidade destes. Foram incluídos os dados e hospitais que relataram por pelo menos 1 mês informações de bacteremia por VRE no ano de 2017.

Os autores então consideraram que um evento de bacteremia por VRE poderia ser considerado como hospitalar quando a primeira amostra positiva tivesse sido coletada mais de 3 dias após a admissão hospitalar; casos identificados antes dos 3 dias de internação foram considerados como tendo origem comunitária. Além disso, foram identificadas e excluídas as instituições que apresentaram taxas de VRE altamente imprecisas e com demasiada variabilidade.

Foram então calculadas as taxas anuais de incidência de bacteremia HO-VRE por 100.000 pacientes-dia e potenciais fatores de risco foram identificados e avaliados por meio de análises uni e multivariadas. Os fatores de risco analisados incluíram: covariáveis de nível hospitalar (como prevalência de bacteremia por VRE de origem comunitária e características das estruturas de saúde), quantidade de leitos da estrutura, quantidade de leitos de UTI, tempo médio de permanência do paciente, existência de unidade oncológica, afiliação universitária e taxa de prevalência de infecção comunitária por Clostridium difficile.

Após a realização da análise dos possíveis fatores de risco, um modelo de regressão binomial negativa multivariável foi desenvolvido levando em consideração as variáveis significativas identificadas por meio das análises univariadas. Um modelo de melhor ajuste foi desenvolvido e confirmado por testes de razão de verossimilhança e do critério de informação de Akaike (AIC). O modelo multivariado final foi então validado por meio de bootstrap e aplicado nos dados referentes ao ano de 2018 com o intuito de prever o número de eventos de bacteremia HO-VRE de cada hospital e estado.

Por fim, o número de eventos previstos foi usado para produzir SIRs (taxas de infecção padronizadas) de bacteremia HO-VRE para cada hospital, estado e a nível nacional. Dessa forma um SIR>1 é um indicativo de que mais eventos foram relatados do que o previsto enquanto um SIR<1 indica menos eventos relatados do que o previsto.

Quais foram os principais resultados?

Foram incluídos 470 hospitais de 35 estados, sendo a maioria (67%) da California – já que foi o único estado a implementar um nível de obrigatoriedade de relato de dados. Dentre os hospitais incluídos mais de 50% tinham mais de 150 leitos, 71% eram sem fins lucrativos, 51% afiliados a universidades de medicina e 84% não possuíam unidade oncológica.

A taxa de incidência nacional não ajustada de HO-VRE do ano de 2017 foi de 2,76 casos por 100.000 pacientes dia (536 eventos relatados durante 19.419.271 pacientes-dia). A nível de estrutura houve variabilidade considerável, sendo notavelmente maior em hospitais com maior taxa de prevalência de VRE comunitária (7,51/100.000 pacientes-dia), maior tempo de hospitalização (4,78/100.000 pacientes-dia) e presença de unidade oncológica (4,32/100.000 pacientes-dia).

A SIR nacional de 2018 foi de 1,01 (com intervalo de confiança de 95%, 0,93-1,09), com SIRs a nível estadual variando entre 0,19 até 1,73.

Segundo os autores, quais foram as limitações do estudo?

Os autores ressaltam algumas limitações do estudo. Primeiramente que os dados usados são autorrelatados ao NHSN, de modo que a validade das análises acaba dependente da qualidade destes dados. Além disso não foram levadas em consideração características individuais dos pacientes (como comprometimento imunitário), já que estas não são coletadas pelo modulo do NHSN. Além disso a maioria dos dados foi proveniente do estado da California, o que pode mascarar disparidades presentes entre este e outros estados. Por fim, ressaltam que o SIR é um indicativo do progresso da prevenção, porém limitado pois não indica quais as medidas de prevenção e controle de infecção que precisam ser avaliadas/melhoradas.

Quais foram as conclusões dos autores?

Os pesquisadores concluem que os dados obtidos pelos sistemas de vigilância já implementados podem ajudar a estabelecer um parâmetro basal de incidência de ameaças a saúde pública (como a bacteremia HO-VRE), de forma a facilitar a percepção de desvios significativos e medir o progresso/eficácia das medidas de controle e prevenção de infecção. Ressaltam, porém, que esta foi uma primeira tentativa de desenvolvimento e com consideráveis limitações, sendo que métodos analíticos mais especializados podem ser uteis para uma melhor interpretação e comparabilidade dos dados.

Elucidam por fim que o SIR de bacteremia por HO-VRE é uma medida sucinta e que permite ao NHSN a elaboração de estimativas nacionais e a comparação em diversas camadas de assistência a saúde; contudo, é fundamental incentivar o relato de eventos de bacteremia ao NHSN por parte das estruturas hospitalares para contribuir com a elucidação da real carga nacional desses patógenos e implementação de estratégias de controle e prevenção de infecção mais miradas. 

Comentários finais?

As infecções nosocomiais são um tema de preocupação mundial no âmbito da saúde, principalmente quando tratamos de organismos resistentes como VRE. No contexto brasileiro as infecções nosocomiais por enterococos resistentes à vancomicina também são um tema de alta relevância e de alto impacto na qualidade da assistência à saúde.

Este estudo, apesar de suas limitações, é um grande exemplo de como dados coletados a nível nacional podem ser utilizados para obtenção de informações mais especificas e para elaboração de ferramentas uteis paras a monitoragem de patógenos altamente relevantes na prática clínica cotidiana.

Fonte: Tanwar SSS, et al. (2022). Laboratory-identified vancomycin-resistant enterococci bacteremia incidence: A standardized infection ratio prediction model. Infection Control & Hospital Epidemiology, 43: 714–718,

Link: https://doi.org/10.1017/ice.2021.215

Links relacionados:

Guideline SHEA para prevenção de transmissão nosocomial de cepas multirresistentes de Satphylococcus aureus e Enterococcus –    https://doi.org/10.1086/502213

Descontinuando as precauções de contato com MRSA e VRE: Definindo as características do hospital e as práticas de prevenção de infecções prevendo o desescalonamento seguro – https://doi.org/10.1017/ice.2021.457

A carga bacteriana está associada com aumento da transmissão entre profissionais da área da saúde e pacientes colonizados com enterococo resistente a vancomicina https://www.ccih.med.br/a-carga-bacteriana-esta-associada-com-o-aumento-da-transmissao-entre-profissionais-da-area-de-saude-e-pacientes-colonizados-com-enterococo-resistente-a-vancomicina/

Bactérias multirresistentes, duração da colonização e das precauções de controle https://www.ccih.med.br/bacterias-multirresistentes-duracao-da-colonizacao-e-das-precaucoes-de-contato/

Enterococo resistente a vancomicina, ANVISA https://www.ccih.med.br/enterococo-resistente-a-vancomicina-anvisa/

CCIH: https://www.ccih.med.br/como-e-por-que-controlar-as-infeccoes-hospitalares/

Sinopse por: Maria Julia Ricci

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TAG / palavras chaves: Enterococcus resistente à vancomicina, VRE, incidência, fatores de riscos, NHSN, bacteremia, taxas de infecção padronizadas, SIRs, hospitalização, VRE comunitária, oncologia

 



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