IDSA 2024 – Antibióticos indicados contra Enterobacteriales produtoras de ESBL
Conheça os antibióticos indicados para infecções provocadas por Enterobacteriales produtoras de ESBL, de acordo com o IDSA
ESBLs são enzimas que inativam a maioria das penicilinas, cefalosporinas e aztreonam. EBSL-E geralmente permanece suscetível aos carbapenêmicos. ESBLs não inativam agentes não-β-lactâmicos (por exemplo, ciprofloxacina, trimetoprim-sulfametoxazol [TMP-SMX], gentamicina). No entanto, os organismos que carregam genes ESBL muitas vezes abrigam genes adicionais ou mutações em genes que expandem a sua resistência a uma ampla gama de antibióticos.
Qualquer organismo gram-negativo tem o potencial de abrigar genes ESBL; no entanto, eles são mais prevalentes em Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca e Proteus mirabilis. As enzimas CTX-M, particularmente CTX-M-15, são os ESBLs mais comuns nos Estados Unidos. ESBLs diferentes do CTX-M também estão presentes, incluindo variantes de TEM e SHV β- lactamases com substituições de aminoácidos, mas foram submetidas a uma investigação clínica menos rigorosa que as enzimas CTX-M10-14. Os testes de EBSL rotineiros não são realizados pela maioria dos laboratórios clínicos de microbiologia. Em vez disso, a não-susceptibilidade à ceftriaxona (ou seja, concentrações inibitórias mínimas de ceftriaxona [CIM] 2 μg/mL), é frequentemente usada como indicativo para a produção de ESBL, embora este limiar tenha limitações com a especificidade, pois organismos não suscetíveis à ceftriaxona por motivos diferentes da produção de ESBL podem ser falsamente presumidos como produtores de ESBL. Para este documento de orientação, ESBL-E refere-se a E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca ou P. mirabilis que produzem ESBL. As sugestões de tratamento para infecções por ESBL-E assumem que a atividade in vitro dos antibióticos preferenciais e alternativos tenha sido demonstrada.
Pergunta 1.1: Quais são os antibióticos preferidos para o tratamento da cistite não complicada causada por ESBL-E?
Abordagem sugerida: Nitrofurantoína e TMP-SMX são opções preferidas de tratamento para cistite descomplicada causada por ESBL-E. Ciprofloxacina, levofloxacina e carbapenems são agentes alternativos para cistite descomplicada causada por ESBL-E. Embora eficaz, seu uso é desencorajado quando nitrofurantoína ou TMP-SMX estão ativos. Um aminoglicosídeo (como dose única) e fosfomicina oral (apenas para E. coli) também são tratamentos alternativos para cistite não complicada causada por ESBL-E.
Pergunta 1.2: Quais são os antibióticos preferidos para o tratamento da pielonefrite ou cUTI causada por ESBL-E?
Abordagem sugerida: TMP-SMX, ciprofloxacino ou levofloxacina são opções de tratamento preferenciais para pielonefrite ou cUTIs causadas por ESBL-E. Ertapenem, meropenem e imipenem-cilastatin são agentes preferenciais quando a resistência ou toxicidades impedem o uso de TMP-SMX ou fluoroquinolonas.
Os aminoglicósidos são opções alternativas para o tratamento da pielonefrite ESBL-E ou cUTI. Se um carbapenem for iniciado e a susceptibilidade a TMP-SMX, ciprofloxacina ou levofloxacina for demonstrada, a transição para formulações orais desses agentes é preferível ao término de um curso de tratamento com um carbapenem. Os aminoglicósidos são opções alternativas para a pielonefrite e cUTI. Embora se espere que sejam eficazes, eles são considerados agentes alternativos devido ao risco de nefrotoxicidade associado. A fosfomicina não é recomendada para o tratamento da pielonefrite ou cUTI, devido às suas concentrações limitadas no parênquima renal.
Pergunta 1.3: Quais são os antibióticos preferidos para o tratamento de infecções fora do trato urinário causadas por ESBL-E?
Abordagem sugerida: Meropenem, imipenem-cilastatin ou ertapenem são preferidos para o tratamento de infecções fora do trato urinário causadas por ESBL-E. Para pacientes que estão gravemente doentes e/ou com hipoalbuminemia, meropenem ou imipenemcilastatina são os carbapenêmicos preferenciais. Após a obtenção de uma resposta clínica adequada, deve considerar-se a transição para TMP-SMX oral, ciprofloxacina ou levofloxacina, se for demonstrada a suscetibilidade.
Pergunta 1.4: A piperacilina-tazobactam tem algum papel no tratamento de infecções causadas por ESBL- E?
Abordagem sugerida: Se piperacilina-tazobactam foi iniciada como terapia empírica para cistite descomplicada causada por um organismo posteriormente identificado como uma ESBL-E e melhora clínica ocorre, nenhuma mudança ou extensão da terapia antibiótica é necessária. O painel sugere TMP-SMX, ciprofloxacina, levofloxacina ou carbapenemas em vez de piperacilina-tazobactam para o tratamento da pielonefrite ESBL-E ou cUTI, com o entendimento de que o risco de falha clínica com piperacilina-tazobactam pode ser baixo. A piperacilina-tazobactam não é recomendada para o tratamento de infecções fora do trato urinário causadas por ESBL-E, mesmo se for demonstrada uma susceptibilidade à piperacilina-tazobactam.
Piperacillin-tazobactam demonstra frequentemente a atividade in vitro contra ESBL-E. No entanto, existem várias preocupações com relação à capacidade do tazobactam de funcionar como um inibidor eficaz da β-lactamase. Primeiro, o teste de piperacilina-tazobactam MIC pode ser impreciso e/ou pouco reprodutível quando as enzimas ESBL estão presentes, ou na presença de outras enzimas β-lactamase como OXA-1, tornando incerto se um isolado que teste suscetível a este agente é realmente suscetível. Segundo, dados in vitro indicam que com o aumento do inóculo bacteriano que pode estar presente em certas infecções clínicas (por exemplo, abscessos), o crescimento de isolados ESBL-E parece significativamente mais provável na configuração de piperacillin-tazobactam em comparação com meropenem; as implicações clínicas destes achados são incertas. Em terceiro lugar, a eficácia do tazobactam pode ser diminuída para organismos com expressão aumentada de enzimas ESBL ou pela presença de múltiplas ESBL ou outras β-lactamases (por exemplo, enzimas AmpC).
Pergunta 1.5: O cefepime tem um papel no tratamento de infecções causadas por ESBL-E?
Abordagem sugerida: Se o cefepime foi iniciado como terapia empírica para cistite descomplicada causada por um organismo posteriormente identificado como ESBL-E e a melhora clínica ocorre, nenhuma mudança ou extensão da antibioticoterapia é necessária. O painel sugere evitar a utilização de cefepime para o tratamento da pielonefrite ou cUTI. O cefepime também não é sugerido para o tratamento de infecções fora do trato urinário causadas por ESBL-E, mesmo se a suscetibilidade ao cefepime for demonstrada. ESBLs geralmente hidrolisam cefepime. Além disso, mesmo que os isolados produtores de ESBL testem suscetíveis ao cefepime, o teste cefepime MIC pode ser impreciso e/ou pouco reprodutível com os métodos comerciais de antibiograma.
Pergunta 1.6: As cefamicinas têm algum papel no tratamento das infecções causadas pela ESBL-E?
Abordagem sugerida: As cefamicinas não são sugeridas para o tratamento de infecções por ESBL-E até que mais dados de desfechos clínicos usando cefoxitina ou cefotetan estejam disponíveis e a dosagem ideal tenha sido definida.
As cefamicinas são cefalosporinas que geralmente são capazes de resistir à hidrólise das enzimas ESBL. As cefamicinas disponíveis nos Estados Unidos são cefoxitina e cefotetan que são ambos os agentes IV. Pelo menos dez estudos observacionais compararam os resultados clínicos de pacientes com infecções por ESBL-E, geralmente ITUs ou infecções da corrente sanguínea a partir de fontes urinárias tratadas com cefamicinas versus carbapenêmicos . Oito das dez investigações não encontraram diferença nos resultados, mas dois estudos demonstraram resultados inferiores com as cefamicinas.
Pergunta 1.7: Qual é o papel das novas combinações de inibidores de beta-lactamses com beta-lactâmico e de cefiderocol no tratamento de infecções causadas por ESBL-E?
Abordagem sugerida: O painel sugere que ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam, ceftolozane-tazobactam e cefiderocol sejam preferencialmente reservados para o tratamento de infecções causadas por organismos com resistência a carbapenem.
Observações importantes
Este documento apresenta orientações voltadas à realidade dos Estados Unidos, incluindo os padrões de resistência e os antibióticos disponíveis nesse país. Além disso, as recomendações são baseadas na opinião de especialistas, alguns com conflito de interesse, sem uma avaliação mais rigorosa de seu grau de evidência científica. Portanto, embora seja uma boa orientação, deve ser avaliada com uma certa cautela.
Fonte:
https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance
Autor da Síntese:
Antonio Tadeu Fernandes
Link: https://www.linkedin.com/in/mba-gest%C3%A3o-ccih-a-tadeu-fernandes-11275529/
Leitura complementar:
IDSA 2024 – Introdução às orientações sobre o tratamento de infecções por Gram-negativos resistentes a antimicrobianos: https://www.ccih.med.br/idsa-2024-introducao-as-orientacoes-sobre-o-tratamento-de-infeccoes-por-gram-negativos-resistentes-a-antimicrobianos/
IDSA – Recomendações gerais para o manejo de infecções por Gram negativos multi-R: https://www.ccih.med.br/idsa-recomendacoes-gerais-para-o-manejo-de-infeccoes-por-gram-negativos-multi-r/
E-book Resistência microbiana: https://cursos.ccih.med.br/ebook-resistencia-bacteriana
Stewardship de antibióticos e resistência antimicrobiana: https://www.ccih.med.br/stewardship-de-antimicrobianos-gerenciando-o-uso-dos-antimicrobianos-para-salvar-vidas/
MBA Gestão em Saúde e Controle de Infecção: https://www.ccih.med.br/cursos-mba/mba-ccih-gestao-em-saude-e-controle-de-infeccao/
