IDSA 2024 – Introdução às orientações sobre o tratamento de infecções por Gram-negativos resistentes a antimicrobianos

Apresentamos uma introdução com um resumo das principais alterações nas orientações sobre o tratamento por Gram negativos resistentes a antimicrobianos elaborado pela IDSA.

As infecções resistentes a antimicrobianos (AMR) são uma crise global. Em todo o mundo, estima-se que cerca de 1,3 milhão de mortes foram diretamente atribuíveis a patógenos AMR em 2019.

Os documentos de orientação são preparados por uma pequena equipe de especialistas, que respondem a perguntas sobre o tratamento com base em uma revisão abrangente (mas não necessariamente sistemática) da literatura, experiência clínica e opinião de especialistas. Os documentos são disponibilizados online e atualizados anualmente.

No presente documento, são fornecidas orientações sobre o tratamento de infecções causadas por Enterobacterales produtoras de β-lactamase de amplo espectro (ESBL-E), Enterobacterales produtoras de AmpC-lactamase (AmpC-E), Enterobacterales resistentes ao carbapenem (CRE), Pseudomonas aeruginosa com resistência difícil de tratar (DTR P. aeruginosa), Acinetobacter baumannii (CRAB) resistente ao carbapenem e Stenotrophomonas maltophilia. Muitos desses patógenos foram designados como ameaças urgentes ou graves pelo CDC.

Principais alterações neste documento

ESBL

A fosfomicina continua não sendo sugerida para pielonefrite e infecções do trato urinário complicadas (cUTI); no entanto, a incerteza do benefício aditivo de doses adicionais de fosfomicina oral para essas indicações foi destacada à luz dos dados clínicos recentes.
O amoxacilina clavulanato continua a não ser um agente preferencial para cistite descomplicada produtora de ESBL; no entanto, foi reconhecido que pode haver ocasiões em que é prescrito se a resistência ou toxicidades impossibilitam o uso de antibióticos orais alternativos e há uma preferência para evitar antibióticos IV. Aconselha-se que os doentes sejam cautelosos quanto ao risco potencialmente aumentado de infeção recorrente se for administrado amoxacilina clavulanato para esta indicação.
Detalhes adicionais sobre as razões pelas quais piperacilina-tazobactam não é esperado ser eficaz para infecções ESBL.
A piperacilina-tazobactam continua não sendo preferida para o tratamento da pielonefrite e da cUTI; no entanto, foi reconhecido que se piperacilina-tazobactam for iniciada por causa de pielonefrite ou cUTI e ocorrer melhora clínica, a decisão de continuar a piperacilina-tazobactam deve ser feita com o entendimento de que teoricamente pode haver um risco aumentado para a falha microbiológica com esta abordagem.
Uma revisão dos dados disponíveis e de dados mais recentes indicam que o ceftolozano-tazobactam é provavelmente eficaz contra ESBL; no entanto, sugere que este agente seja preservado para o tratamento de infecções por DTR P. aeruginosa ou polimicrobianas (por exemplo, tanto DTR P. aeruginosa quanto ESBL).

AmpC

O termo “risco moderado a elevado” para produção clinicamente significativa de AmpC foi substituído por “risco moderado” em todo o texto.
Foi esclarecido que mesmo sem regulação da produção de AmpC, a produção basal de β- lactamases AmpC por organismos com expressão induzível ampC leva à resistência intrínseca à ampicilina, amoxicilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam e primeira e segunda geração de cefalosporinas.
A sugestão de que o cefepime não é recomendado para Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii e Klebsiella aerogenes com CIMs de 4-8 μg/mL devido a preocupações de um risco aumentado de produção de ESBL nesta gama de MIC foi removida à luz de dados mais recentes e uma releitura dos dados existentes.

CRE

Um aumento na prevalência de CRE isolados que produzem metalo-beta-lactamases (MBL) nos Estados Unidos (por exemplo, NDM, VIM, IMP) é reconhecido.
Uma descrição de um método aprovado pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (ou seja, método de diluição em disco de caldo) para testar a atividade da combinação de ceftazidime-avibactam e aztreonam para Enterobacterales produtoras de MBL é discutida.
As sugestões de dosagem para ceftazidime-avibactam em combinação com aztreonam foram atualizadas. Ambos os agentes são sugeridos para serem administrados a cada 8 horas para facilitar a administração simultânea na prática clínica.

DRT P. aeruginosa

Para infecções causadas por isolados de P. aeruginosa não suscetíveis a qualquer agente carbapenêmico, mas suscetíveis a β-lactâmicos tradicionais (por exemplo, cefepime), administração de um agente tradicional com infusão prolongada de alta dose em terapia continua a ser sugerida, embora o painel não mais enfatize a importância de repetir o antibiograma no isolado inicial antes da administração do agente tradicional dada a frequência com que esse perfil de suscetibilidade ocorre.
Uma nova pergunta foi adicionada “Há diferenças na atividade percentual contra DTR P. aeruginosa entre os agentes β-lactâmicos disponíveis?” Diferenças nas porcentagens de suscetibilidade do DTR P. aeruginosa aos mais recentes β-lactâmicos são descritas juntamente com diferenças regionais nos mecanismos enzimáticos de resistência que contribuem para algumas dessas diferenças.
Tobramicina ou amicacina foram adicionadas como opções alternativas de tratamento para a pielonefrite ou cUTI causada por DTR P. aeruginosa, dada a duração prolongada da atividade desses agentes no córtex renal e a conveniência de uma dose diária.

CRAB

Sulbactam-durlobactam, em combinação com meropenem ou imipenem-cilastatina, foi adicionado como o agente preferido para o tratamento de infecções por Acinetbacter resistene a carbapenêmicos.
Uma dose elevada de ampicilina-sulbactam em combinação com pelo menos um outro agente foi alterada de um regime preferencial para um regime alternativo se o sulbactam-durlobactam não estiver disponível.
A dose recomendada de ampicilina-sulbactam em doses elevadas foi ajustada para 27 gramas de ampicilina-sulbactam (18 gramas de ampicilina, 9 gramas de sulbactam) por dia.

S. maltophilia

As questões foram ajustadas para listar os agentes em ordem de preferência (ou seja, cefiderocol [com um segundo agente pelo menos inicialmente], ceftazidima-avibactam e aztreonam, minociclina [com um segundo agente], TMP-SMX [com um segundo agente] ou levofloxacina [com um segundo agente].
Uma descrição de um método aprovado pelo CLSI (ou seja, método de diluição do disco de caldo) para testar a atividade da combinação de ceftazidime-avibactam e aztreonam para a atividade de S. maltophilia é discutida.
A tigeciclina foi removida como componente da terapia combinada.
Orientação atualizada do CLSI aconselhando contra o teste de ceftazidima para infecções por S. maltophilia.

Observações importantes

Este documento apresenta orientações voltadas á realidade dos Estados Unidos, incluindo os padrões de resistência e os antibióticos disponíveis nesse país. Além disso, as recomendações são baseadas na opinião de especialistas, alguns com conflito de interesse, sem uma avaliação mais rigorosa de seu grau de evidência científica. Portanto, embora seja uma boa orientação, deve ser avaliada com uma certa cautela.