IDSA – Recomendações gerais para o manejo de infecções por Gram negativos multi-R

Recomendações gerais do GUIA IDSA 2024 para manejo de infecções por Gram negativos multi-R .

As abordagens de tratamento sugeridas neste documento de orientação assumem que o organismo causador foi identificado e que a atividade in vitro dos antibióticos é demonstrada. Se dois antibióticos forem igualmente eficazes, considerações importantes na seleção de um agente específico incluem segurança, custo, conveniência e disponibilidade local do antibiótico.

As siglas utilizadas anteriormente neste documento estão descritas em artigo anterior desta série: https://www.ccih.med.br/idsa-2024-introducao-as-orientacoes-sobre-o-tratamento-de-infeccoes-por-gram-negativos-resistentes-a-antimicrobianos/

Infecção complicada do trato urinário

Neste documento, o termo cUTI refere-se a UTI que ocorre em associação com uma anormalidade estrutural ou funcional do trato geniturinário, ou qualquer ITU em um homem adolescente ou adulto. Em geral, o painel sugere que a UTI seja tratada com agentes semelhantes e por durações de tratamento similares à pielonefrite. Para o cUTI onde a fonte foi controlada (por exemplo, remoção de um cateter de Foley) e as condições para estase urinária não estão mais presentes, é razoável selecionar agentes antibióticos e durações de tratamento semelhantes aos que seriam selecionados para cistite descomplicada, com o dia 1 da terapia após a correção das condições para a estase.

Terapia empírica

As decisões de tratamento empírico estão fora do escopo deste documento de orientação. No entanto, em geral, a terapia empírica deve ser direcionada pelos patógenos mais prováveis, gravidade da doença do paciente, provável origem da infecção e quaisquer fatores específicos adicionais do paciente (por exemplo, alergia grave à penicilina, comprometimento imune grave, doença renal crônica). Ao determinar o tratamento empírico para um determinado paciente, os médicos também devem considerar: (1) organismos anteriores identificados a partir do paciente e dados associados de testes de susceptibilidade antimicrobiana (AST) nos últimos 12 meses3, (2) exposição a antibióticos nos últimos 3 meses, e (3) padrões AST locais para os patógenos mais prováveis. As decisões de tratamento devem ser refinadas com base na identidade e no perfil AST do patógeno, bem como na identificação de quaisquer genes de β-lactamases proeminentes que tenham sido identificados.

Para todos os organismos, mas para DTR P. aeruginosa, CRAB e S. maltophilia em particular, uma distinção entre colonização bacteriana e infecção é importante porque a terapia antibiótica desnecessária só irá promover o desenvolvimento de resistência e pode causar danos relacionados com antibióticos desnecessários aos pacientes. Os regimes de antibióticos empíricos comumente selecionados geralmente não são ativos contra infecções por CRAB e S. maltophilia. A decisão de direcionar o tratamento para CRAB e/ou S. maltophilia em regimes empíricos de antibióticos deve envolver uma análise cuidadosa de risco-benefício após a revisão dos resultados da cultura prévia, apresentação clínica, fatores de risco individuais do hospedeiro e perfis de eventos adversos específicos ao antibiótico.

Duração da terapia e transição para a terapia oral

Não são fornecidas recomendações sobre a duração da terapia, mas os médicos são aconselhados a não diferirem entre as infecções causadas por organismos com fenótipos resistentes e as causadas por fenótipos mais suscetíveis. Após a disponibilização dos resultados da AST, pode tornar-se evidente que a terapia com antibióticos inativos foi iniciada empiricamente. Isto pode afetar a duração da terapia. Por exemplo, a cistite não complicada é tipicamente uma infecção leve. Se um antibiótico não ativo contra o organismo causador foi administrado empiricamente para cistite não complicada, mas melhora clínica ocorreu, não é geralmente necessário repetir uma cultura de urina, mudar o regime antibiótico ou estender o curso planejado do tratamento.

No entanto, para todas as outras infecções, se os resultados da AST indicarem que um agente potencialmente inativo foi iniciado empiricamente, uma mudança para um regime ativo para um curso de tratamento completo (datado do início da terapia ativa) é sugerida. Além disso, fatores importantes do hospedeiro relacionados ao estado imunológico, capacidade de alcançar o controle da fonte de infecção e resposta geral à terapia devem ser considerados ao determinar as durações do tratamento para infecções por multi-R, como com o tratamento de qualquer infecção bacteriana. Finalmente, sempre que possível, deve-se considerar a transição para terapia oral (assumindo que a terapia IV foi inicialmente prescrita), particularmente se os seguintes critérios forem atendidos: (1) a susceptibilidade a um agente oral apropriado é demonstrada, (2) o paciente é hemodinamicamente estável (3) Medidas razoáveis de controle de fontes foram tomadas e (4) não há preocupações sobre a absorção intestinal insuficiente.

Observações importantes

Este documento apresenta orientações voltadas à realidade dos Estados Unidos, incluindo os padrões de resistência e os antibióticos disponíveis nesse país. Além disso, as recomendações são baseadas na opinião de especialistas, alguns com conflito de interesse, sem uma avaliação mais rigorosa de seu grau de evidência científica. Portanto, embora seja uma boa orientação, deve ser avaliada com uma certa cautela.