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Terá um programa de stewardship de antimicrobianos impactos na resistência microbiana mesmo durante a pandemia? Este estudo brasileiro tenta elucidar esta questão.

Programas de stewardship de antimicrobianos impactam na resistência microbiana?

Os programas de stewardship de antimicrobianos tem apresentado muitos resultados positivos – como associação a um menor consumo de antibióticos no contexto hospitalar, menor tempo para a alta e redução de custos – contudo, o impacto na resistência antimicrobiana (AMR) é ainda uma questão problemática. Levando essa realidade em consideração, diretrizes recentes destacam a importância de relatar os resultados clínicos e microbiológicos relacionados a esses programas.

O que é a classificação AWaRE?

A Organização Mundial de Saúde (WHO), com o intuito de homogeneizar os relatórios de uso de antimicrobianos, classificou esses agentes de acordo com a classificação AWaRE. Esta classificação inclui 258 agentes antimicrobianos e os classifica em 4 categorias:

  • Acesso: antibióticos que tem ação contra uma ampla gama de patógenos suscetíveis comumente encontrados, e que apresentam menor potencial de resistência. São recomendados como tratamento empírico de primeira ou segunda escolha para síndromes infecciosas.
  • Vigilância: antibióticos com maior potencial de resistência e que devem ser priorizados como alvos chave de programas de stewardship e monitoramento. São recomendados como tratamento empírico de primeira ou segunda escolha para um número limitado de síndromes infecciosas especificas.
  • Reserva: antibióticos que devem ser reservados para o tratamento de infecções confirmadas ou suspeitas devido a organismos multirresistentes. Esses agentes devem ser tratados como opções de último recurso.
  • Não recomendados: inclui combinações de dose fixa de antibióticos de amplo espectro não baseadas em evidência e não recomendadas em diretrizes internacionais de alta qualidade. O uso destes não é recomendado na prática clínica.

Uma das metas do programa geral 2019-2023 da WHO é que ao menos 60% do consumo global de antimicrobianos seja pertencente ao grupo Acesso. Apesar dos esforços, a pandemia de COVID-19 tem tornado essa meta de mais difícil atingimento e evidencias recentes apontam o aumento da AMR após 2019-2020.

Qual foi o objetivo do estudo?

O estudo teve como principal objetivo avaliar a correlação entre o consumo de antimicrobianos e a resistência microbiana em um hospital de referência COVID-19 no sul do Brasil.

Como o estudo foi realizado?

Foi realizado, entre janeiro e outubro de 2021, um estudo observacional prospectivo em um hospital com 515 leitos e que possui um departamento estruturado de prevenção e controle de infecções (IPC).

A classificação AWaRE foi utilizada para classificar o consumo de antimicrobianos, que foi expresso em doses diárias definidas (DDD/1000 pacientes-dia).

Foi realizada a identificação bacteriana e analisados os padrões de susceptibilidade. As bactérias gram-negativas resistentes a carbapenem (CR-GNB) foram selecionadas e os resultados destas culturas classificados como pertencentes a uma infecção ou colonização. As densidades de CR-GNB foram expressas com base nas taxas de paciente-dia. Os autores realizaram análise de correlação de Pearson e a abordagem de ASP foi seguida.

Quais foram os principais resultados?

Durante o período de estudo, a distribuição de consumo de antimicrobianos relatada foi: 50% pertencentes ao grupo Acesso (374.64 DDD/1000 pacientes-dia), 46% ao grupo Vigilância (329.22 DDD/1000 pacientes-dia), e 4% ao grupo Reserva (27.82 DDD/1000 pacientes-dia).

Os resultados variaram entre os isolados clínicos e totais. A densidade mediana de CR-GNB para isolados clínicos foi de 5.75/1000-PD, sendo todos os casos considerados infecções adquiridas no hospital. Já para isolados totais, a mediana foi de 15.70/1000-PD e dos quais 7% dos isolados já estavam presentes na admissão hospitalar.

As densidades também variaram entre os isolados, sendo os valores dos isolados clínicos e totais os seguintes:

Acinetobacter baumannii3.94/1000-PD e 10.03/1000-PD

Klebsiella spp.1.18/1000-PD e 5.07/1000-PD

Pseudomonas aeruginosa0.29/1000-PD e 0.34/1000-PD

Por fim, a correlação entre o uso de antibióticos do grupo de Vigilância e isolados CR-GNB foi forte tanto para isolados clínicos quanto totais. A análise de Pearson evidenciou ainda a correlação entre consumo de antibióticos do grupo de Vigilância com a densidade de CR-GNB, principalmente de Klebsiella spp. e P. aeruginosa. 

Como os autores interpretaram a relação entre consumo de antimicrobianos e a resistência microbiana?

Durante a discussão os autores contextualizam ulteriormente o cenário de estudo. Destacam que a estrutura sofreu com falta de recursos humanos qualificados e que houve um surto de CR-AB que exigiu fechamento das UTIs para limpeza do ambiente. Sendo assim, uma vez que o surto não foi controlado apenas pelo ASP, as medidas de controle de infecção podem ter influenciado nos resultados estatísticos referentes a A. baumannii.

Além disso, o período e contexto de estudo foram consideravelmente impactados pela pandemia de COVID-19. Consequências da resposta a COVID-19 levaram a um maior consumo de antimicrobianos e ao mesmo tempo a um maior comprometimento de recursos humanos, propiciando o aumento da AMR e a diminuição da eficiência de ASP.

Levando em consideração a forte correlação do uso de antibióticos do grupo de Vigilância com a resistência a carbapenem, os autores concluem ressaltando que as diretrizes de prevenção e controle de infecção são uma base importante para obter melhores resultados juntamente com os essenciais esforços para reduzir o consumo de antimicrobianos.

Quais as limitações do estudo?

Não são ressaltadas limitações no texto. Alguns aspectos relevantes, porém, são que esse foi um estudo realizado em um único centro e de duração relativamente curta, o que impacta a possibilidade de generalização de resultados.

Que comentários e críticas finais?

Esse estudo apresenta dados interessantes e, principalmente, uma discussão bem elaborada. Os autores conseguem contemplar o caráter multifatorial de estratégias de ASP e IPC. Outro fator importante tocado é a importância da formação adequada e contínua dos recursos humanos nas estruturas de saude.

Estudos como esse são um bom exemplo da importância de realização de auditorias e revisões dentro das unidades de saude, de forma a permitir recalibrar e orientar futuras ações de IPC. A compreensão de lacunas e pontos de melhoria é fundamental para guiar programas e iniciativas de melhoria de qualidade; e assim permitir o progressivo avanço até as metas globais de IPC e AMS.

A ênfase em medidas de prevenção e controle de infecção deve ser sempre a tônica de todos os programas que envolvam qualidade e controle da resistência antimicrobiana. Este estudo mostra esta correlação, mas não deixa muito claro o que foi causa e o que foi efeito, mas dentro de uma abordagem holística e de multicausalidade a associação é bem sugestiva.

Fonte: Impact of an antimicrobial stewardship program in a COVID-19 reference hospital according to the AWaRe classification. Telles JP et cols. American Journal of Infection Control 50 (2022) 1182-1184.

Link: https://doi.org/10.1016/j.ajic.2022.07.010

Links relacionados:

Classificação AwaRE 2021 – https://www.who.int/publications/i/item/2021-aware-classification

COVID-19 e AMDR – https://www.cdc.gov/drugresistance/covid19.html

COVID-19 e ASP: lições aprendidas, melhores práticas, e implicações futuras – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34624517/

Intervenções de stewardship antimicrobiana: um guia prático – https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/340709/9789289054980-eng.pdf

Stewardship de antibióticos e resistência antimicrobiana: https://www.ccih.med.br/stewardship-de-antimicrobianos-gerenciando-o-uso-dos-antimicrobianos-para-salvar-vidas/

Sinopse por: Maria Julia Ricci

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TAGs / palavras chave: stewardship de antimicrobianos, resistência microbiana, pandemia, resistência antimicrobiana



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