As dificuldades diagnósticas de pneumonia bacteriana em pacientes COVID impacta no uso adequado de antibióticos, mortalidade, resistência microbiana e duração da hospitalização. Este estudo avalia o papel da procalcitonina e de escores para diagnóstico de pneumonia. Tópicos:
- Qual impacto da pneumonia bacteriana na mortalidade e consume de antibióticos em pacientes Covid-19?
- Como posso identificar a pneumonia bacteriana em pacientes COVID-19?
- Como foi estruturado este estudo?
- Quais foram os principais resultados do estudo?
- Este estudo pode contribuir para o uso racional de antibióticos em pacientes COVID e o stewardship de antimicrobianos?
Qual impacto da pneumonia bacteriana na mortalidade e consume de antibióticos em pacientes Covid-19?
A pneumonia por COVID-19 está associada a uma mortalidade aumentada de até 20% dos pacientes acometidos variando de um país para outro, com um número de mortes globais acima de 5 milhões (até a data da publicação do estudo em 12 de fevereiro de 2022). Os antibióticos têm sido amplamente usados em pacientes com COVID-19 em unidades de terapia intensiva sem uma indicação clara.
De acordo com um estudo anterior, a frequência de pneumonia bacteriana em pacientes com COVID-19 foi de 6,9%, e mais de 70% dos pacientes com COVID-19 recebem antibióticos. Isso provavelmente se deve aos achados clínicos de sobreposição de pneumonia por COVID-19 com os de pneumonia bacteriana e a falta de indicadores confiáveis de infecção bacteriana.
Como posso identificar a pneumonia bacteriana em pacientes COVID-19?
Estratégias que distinguem pneumonia bacteriana de viral são desejáveis. Dessa forma esse estudo se propôs a avaliar a viabilidade da procalcitonina (PCT) juntamente com o “Clinical Pulmonary for Infection Score” (CPIS) como uma estratégia para reduzir o uso inadequado de antibióticos entre pacientes com pneumonia por COVID-19 grave e gravemente doentes.
O objetivo principal deste estudo foi avaliar a viabilidade dos escores de procalcitonina e do “Clinical Pulmonary for Infection Score” para reduzir o uso inadequado de antibióticos entre pacientes com pneumonia por COVID-19 gravemente enfermos, diminuindo a taxa de início de antibióticos empíricos inadequados e/ou descontinuação de antibióticos em 72 horas. Os desfechos secundários foram duração do antibiótico, o tempo de permanência hospitalar, a mortalidade em 30 dias, a prevalência de microrganismos multirresistentes e a infecção fúngica invasiva.
Como foi estruturado este estudo?
Trata-se de um estudo do tipo coorte prospectiva realizado em 2 UTIs para pacientes gravemente enfermos com pneumonia por COVID-19 no Hospital Universitário Thammasat (TUH) de 1º de abril de 2021 a 8 de agosto de 2021.
Os dados coletados incluíram dados demográficos, comorbidades, índice de massa corporal (IMC), na admissão e no terceiro dia de internação: os escores de procalcitonina e pontuação da CPIS, a gravidade da pneumonia por COVID-19 (por exemplo, grave, crítica), tipo de corticosteroide utilizado, duração do antibiótico, tempo de permanência hospitalar, mortalidade relacionada a doenças infecciosas em até 30 dias, os tipos de microrganismos multirresistentes e de infecção fúngica invasiva.
Quais foram os principais resultados do estudo?
Foram incluídos neste estudo 120 pacientes, sendo 60 pacientes no grupo “procalcitonina e do “Clinical Pulmonary for Infection Score” (PCT-CPIS) e 60 pacientes no grupo “não procalcitonina e do “Clinical Pulmonary for Infection Score”(não PCT-CPIS).
A idade mediana dos participantes do estudo foi de 61 anos (variação, 26-87 anos); as doenças de base mais comuns foram hipertensão (43,3%) e diabetes mellitus (25,8%).
Todos os pacientes tinham diagnóstico de pneumonia por COVID-19 e foram categorizados como criticamente (40,0%) ou gravemente (60,0%) doentes.
O uso inapropriado geral dos antibióticos neste estudo foi de 72,5% (87/120), o que foi comparável ao uso inapropriado de antibióticos na UTI não COVID-19 (85%).
Quando comparado o grupo “não PCT-CPIS” ao grupo “PCT-CPIS”, observou-se uma menor propensão ao uso inapropriado dos antibióticos e mais antibióticos sendo descontinuados em 72 horas, no grupo “PCT-CPIS”.
A análise dos escores CPIS e PCT isolados sugeriram que ambos eram capazes de reduzir significativamente o uso inadequado dos antibióticos. O grupo “PCT-CPIS” teve uma duração total do antibiótico significativamente menor e do tempo de permanência hospitalar. Notavelmente, houve uma incidência significativamente menor de microrganismos multirresistentes e de infecção fúngica invasiva no grupo “PCT-CPIS” e uma tendência para a menor incidência de Acinetobacter baumannii. A mortalidade em até 30 dias e a mortalidade relacionada a doenças infecciosas não foram significativamente diferentes entre os 2 grupos.
Pela análise multivariada, os fatores associados à mortalidade em até 30 dias foram por doença arterial coronariana, pontuação inicial no CPIS ≥ 6, escore de PCT na admissão ≥ 0,5 mg/L, uso de metilprednisolona e ocorrência de microrganismos multirresistentes e de infecção fúngica invasiva. O único fator associado à redução no uso inapropriado de antibióticos foi o escore CPIS ≤6 e nível de PCT de admissão <0,5 mg/L.
Este estudo pode contribuir para o uso racional de antibióticos em pacientes COVID e o stewardship de antimicrobianos?
Há vários achados notáveis no estudo.
Primeiro, que os escores de procalcitonina e do “Clinical Pulmonary for Infection Score” foram implementados com sucesso para reduzir o uso inadequado de antibióticos entre os pacientes com pneumonia por COVID-19 gravemente enfermos.
Em segundo lugar, os escores de procalcitonina e do “Clinical Pulmonary for Infection Score” levaram a reduções significativas na incidência de microrganismos multirresistentes e das infecções fúngicas invasivas.
Além disso, essa estratégia diminuiu a duração do antibiótico e encurtou o tempo de permanência hospitalar. Até onde se sabe, este é o primeiro estudo sobre o uso dos escores de procalcitonina e do “Clinical Pulmonary for Infection Score” como estratégia para reduzir o uso inadequado de antibióticos entre pacientes com pneumonia por COVID-19 gravemente enfermos.
Embora, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) não faça atualmente a recomendação desses testes como rotina para orientar as decisões sobre o uso de antibióticos e o uso da procalcitonina em pacientes com DPOC podem aumentar a mortalidade, a American Thoracic Society e a Infectious Diseases Society of America sugeriram que a procalcitonina pode ser útil para limitar o uso excessivo de antibióticos em pacientes com pneumonia por COVID-19.
Os achados desse estudo apoiam a estratégia da PCT em combinação com o escore CPIS para orientar a iniciação e descontinuação de antibióticos em pacientes graves com pneumonia por COVID-19 em UTIs. Curiosamente, descobrimos que o alto nível de procalcitonina ≥ 0,5 mg/L juntamente com um escore inicial de CPIS=6 está associado à mortalidade em 30 dias.
Isso sugere que essas medidas podem ser usadas como fatores independentes para prever a mortalidade em pacientes críticos com COVID-19. No entanto, a adesão ao protocolo PCT-CPIS foi inferior ao ideal, portanto, estudos adicionais são necessários para identificar as melhores estratégias para adesão e aceitabilidade do protocolo PCT-CPIS.
Em conclusão, o PCT-CPIS pode ser implementado com sucesso para reduzir o uso inadequado de antibióticos em pacientes graves com pneumonia por COVID-19 em uma UTI. Nossos dados sugeriram que o uso de PCT junto com a pontuação CPIS para orientar as decisões sobre o uso de antibióticos entre pacientes com pneumonia por COVID-19 está associado a muitos benefícios. São necessários estudos multicêntricos controlados randomizados adicionais para avaliar o papel da PCT e/ou CPIS na redução do uso inadequado de antibióticos.
Terá dado este estudo resposta definitiva sobre estes escores e o uso antibióticos?
Existem algumas limitações neste estudo. Primeiro, o pequeno tamanho da amostra limitou a capacidade dos autores em detectar reduções significativas em certos desfechos (por exemplo, mortalidade em 30 dias).
Em segundo lugar, este estudo foi realizado em um único centro entre pacientes de UTI, o que pode limitar a generalização.
Em terceiro lugar, o fato de este estudo não ser um estudo controlado, randomizado e selecionar “PCT-CPIS” para comparar com o grupo “não PCT-CPIS”, podem ter proporcionado potenciais fatores de confusão e vieses, que não foram medidos e podem ter impactado nos achados.
Na nossa opinião este é o principal fator limitante, pois os menores escores podem ser os fatores determinantes do melhor prognóstico e isso repercutir nos resultados apresentados de forma independente da conduta médica quanto uso de antibióticos. Afinal, o que foi causa e o que foi efeito neste artigo e para complicar os melhores resultados nos casos de escores baixos podem ser somente devido à sua menor gravidade. Está bem confusa essa caracterização, muito fatores de confusão presentes no estudo.
Fonte: Sathitakorn O et cols: The feasibility of procalcitonin and CPIS score to reduce inappropriate antibiotics use among severe-critically ill COVID-19 pneumonia patients: A pilot study. Am J Infect Control2022 May;50(5):581-584
Link https://www.ajicjournal.org/action/showPdf?pii=S0196-6553%2822%2900066-9
Sinopse por: Thalita Gomes do Carmo
Elaborado por: Thalita Gomes do Carmo
https://www.instagram.com/profa.thalita_carmo/
Links relacionados:
https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/estimating-mortality-from-covid-19
https://www.ajicjournal.org/article/S0196-6553(22)00066-9/fulltext#back-bib0003
https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30423-7/fulltext
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31926074/
https://www.ccih.med.br/houve-abuso-na-prescricao-de-antibioticos-durante-a-pandemia-covid-19/
https://www.ccih.med.br/como-e-por-que-controlar-as-infeccoes-hospitalares/
Palavras chave / TAGs: procalcitonina, antibióticos, stewardship, pneumonia, COVID-19, escores, mortalidade, resistência microbiana, CPIS,
