Manual de gestão de surtos associados aos cuidados à saúde

Este manual foi editado pela Direção geral de Prevenção e Controle de Infecções do Reino da Arábia Saudita em setembro de 2023 e apresenta informações úteis que vamos sintetizar para vocês. Apresentaremos este guia em várias partes, nesta primeira destacamos conceitos gerais importantes para investigação de um surto e informações sobre sua cadeia epidemiológica e medidas de prevenção. Este guia não é restrito ao ambiente hospitalar.

Definição de caso:

É um conjunto de critérios uniformes usados para definir uma doença para fins de vigilância. A definição do caso numa situação de surto pode ser dividida em três categorias:

Caso suspeito/possível: Sinais clínicos e sintomas sem vínculo epidemiológico ou confirmação laboratorial

Caso provável: Sinais clínicos e sintomas com vínculo epidemiológico (foram expostos a um caso confirmado, comeram o mesmo alimento, permaneceram na mesma enfermaria, etc.) de um caso confirmado

Caso confirmado: O diagnóstico é confirmado por análise laboratorial adequada de amostras apropriadas com ou sem sinais e sintomas clínicos e vínculo epidemiológico

Caso índice:

O primeiro caso entre vários casos semelhantes que estão relacionados epidemiologicamente

Pesquisa de casos:

Trata-se de um método de identificação de pacientes com eventos associados à saúde (infeção/colonização) através de uma combinação de revisão de prontuários, perguntas dirigidas a pacientes ou HCW e verificação de laboratório, imagem ou outros dados relevantes, se disponíveis.

Níveis de ocorrência da doença:

Nível esporádico: Casos ocasionais que ocorrem em intervalos irregulares

Nível endêmico: Ocorrência persistente com nível baixo a moderado

Nível hiperendêmico: Nível persistentemente alto de ocorrência

Epidemia ou surto: Ocorrência claramente superior ao nível esperado para um determinado período de tempo e local

Pandemia: A epidemia se espalhou por vários países ou continentes, afetando um grande número de pessoas.

Infecção associada aos cuidados de saúde (IRAS):

É uma infeção que ocorre em um paciente como resultado de cuidados em uma unidade de saúde que não estava presente no momento da admissão na unidade.

Para ser considerada uma IRAS, a infeção deve ser diagnosticada após o paciente passar mais de dois dias corridos na unidade de saúde. Portanto, a IRAS pode ser diagnosticado no ou após o terceiro dia de admissão, considerando a admissão no primeiro dia.

Surto:

É a ocorrência de doença em uma população acima das taxas normalmente esperadas em qualquer momento ou local.

O número esperado de casos pode ser determinado através da vigilância contínua da doença combinada a cálculos estatísticos.

Isso envolve a coleta sistemática de dados numeradores e denominadores usando definições de casos padronizadas e métodos de vigilância constantes.

Surto associado à saúde:

É um aumento no número de eventos associados à saúde (infeção/colonização) entre pacientes ou funcionários acima do número esperado de casos.

Correlação epidemiológica dos casos:

Local: Os casos envolvidos no surto partilharam a mesma unidade ou utilizaram numa unidade (secção de radiologia de exemplo) durante o período de internação hospitalar

Exposição:

Transmissão inter-humana: Qualquer pessoa que tenha tido contato com um caso humano confirmado em laboratório de tal forma que tenha tido a oportunidade de adquirir a infeção

Exposição ambiental: Qualquer pessoa que tenha contato com uma fonte ambiental contaminada que tenha sido confirmada em laboratório

Exposição a uma fonte comum: Qualquer pessoa que tenha sido exposta à mesma fonte comum ou veículo de infeção como um caso humano confirmado

Duração: A duração varia de uma infeção para outra com base no período de incubação de diferentes organismos ou doenças.

Infecções emergentes:

Em algumas doenças raras, emergentes e reemergentes, e patógenos de alto risco, um patógeno é suficiente para declarar um surto em instalações de saúde que dificilmente será afetado por esse tipo de patógenos, por exemplo, MERS-COV, Monkeypox e Ebola… etc.

As doenças infeciosas emergentes são definidas como doenças infeciosas que são recentemente reconhecidas em uma população ou que já existem, mas estão aumentando rapidamente em incidência ou alcance geográfico.

Os patógenos zoonóticos causam a maioria das doenças infeciosas emergentes.

Os fatores que contribuem para a emergência de doenças infecciosas incluem o crescimento populacional, a disseminação em instalações de saúde, o envelhecimento da população, as viagens globais e a mudança de habitats de vetores relacionados às alterações climáticas.

Cadeia epidemiológica:

A cadeia epidemiológica é um modelo para exibir etapas interconectadas que descrevem como um patógeno está causando uma infeção. Esta cadeia inclui:

Agente Infeccioso: Um patógeno (germe) que causa doenças.

Reservatório: locais no ambiente onde o patógeno vive (isso inclui pessoas, animais e insetos, equipamentos médicos e solo e água)

Portal de saída: A forma como o agente infecioso sai do reservatório (através de feridas abertas, aerossóis e eliminação de fluidos corporais, incluindo tosse, espirros e saliva)

Modo de transmissão: é a forma como o agente infecioso pode ser transmitido (através de contato direto ou indireto, ingestão ou inalação)

Portal da entrada: é a forma como o agente infecioso pode entrar em um novo hospedeiro (através da lesões de pele, do trato respiratório, das membranas mucosas, e dos cateteres e tubos)

Hospedeiro susceptível: pode ser qualquer pessoa (a mais vulnerável é quem está recebendo cuidados de saúde, está imunocomprometida ou tem dispositivos médicos invasivos, incluindo entubação ou traqueostomia, cateteres vesicais e venosos)

Agente infecioso (patógeno):

Os agentes infeciosos são microrganismos com a capacidade de causar doenças:
No caso das IRAS a maioria dos agentes fazem parte do microbioma humano
Bactérias: Tuberculose, peste ou antraz, cepas hospitalares

Vírus: Gripe, febre amarela ou AIDS

Fungos: Candidíase ou histoplasmose.

Parasitas: Malária e toxoplasmose

Classificação das infeções:

Infecções endógenas: Causadas por microrganismos que colonizam previamente o hospedeiro

Infecções exógenas: Causadas por organismos do ambiente externo

Capacidade de sobrevivência:

A capacidade do agente permanecerá viável no ambiente até o contato com o hospedeiro susceptível

Capacidade de resistir aos efeitos do calor, secagem, luz UV e agentes químicos, incluindo antimicrobianos

Capacidade de competir com outros microrganismos

Capacidade de multiplicar-se independentemente no ambiente ou de desenvolver e multiplicar-se dentro de outro hospedeiro (vetor)

Infetividade:

A capacidade de um agente entrar e multiplicar em um hospedeiro suscetível produzindo uma infeção. É afetada por:

Virulência: Capacidade de crescer e multiplicar

Invasividade: Capacidade de invadir tecidos do corpo humano

Patogenicidade: capacidade de causar doença clínica no hospedeiro infetado

Toxigenicidade: capacidade de produzir toxinas

Dose: Carga microbiana no local de entrada no hospedeiro

Resistência:

A capacidade de um agente sobreviver a condições ambientais adversas (os agentes da hepatite são geralmente muito resistentes, enquanto os vírus da gripe são tipicamente frágeis) ou na presença de agentes antimicrobianos. Nota: “Resistência” também é aplicada ao hospedeiro.

Antigenicidade:

Um agente pode induzir a produção de anticorpos no hospedeiro. (por exemplo, a reinfeção pelo vírus do sarampo é muito rara).
O termo relacionado “imunogenicidade” refere-se à capacidade de uma infeção de produzir imunidade específica.

Reservatório de infeção:

Qualquer nicho animado ou inanimado no ambiente em que um agente infecioso possa sobreviver e se multiplicar para se tornar uma fonte de transmissão para um hospedeiro suscetível

O reservatório normalmente abriga o agente infecioso sem lesão em si mesmo e serve como uma fonte da qual outros indivíduos podem ser infetados.

O agente infecioso depende principalmente do reservatório para sua sobrevivência.

É a partir do reservatório que o agente infeccioso é transmitido para um ser humano ou outro hospedeiro suscetível.

Exemplos de um ambiente de saúde

Reservatório humano

Portadores de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) nas narinas, virilha ou axila de pacientes

Reservatório inanimado
Espécies de Pseudomonas ou Legionella em sistemas de umidificação de ar condicionado

Esporos de Clostridium difficile em superfícies de trabalho em serviços de saúde

Serratia marcescens crescendo em sabão contaminado ou preparações de loção para as mãos

Modo de transmissão:

Modo de transmissão é o método de transferência pelo qual o organismo se move do hospedeiro para o indivíduo suscetível

A transmissão pode ser direta ou indireta

Transmissão direta:
Contato com gotículas: Tosse ou espirros (1 metro
Contato físico direto: Para infetado secreções pacientes, sangue, fezes/urina (Este método inclui contato sexual)
Infecção transplacentária: Da mãe para o feto

Transmissão indireta:
- Transmissão aérea: se for o microrganismo pode permanecer no ar por longos períodos (TB, varicela, sarampo)
- Contato indireto: geralmente tocando superfície contaminada
- Transmissão fecal-oral: Geralmente de alimentos contaminados ou fontes de água
- Transmissão por vetor: Transportado por insetos ou outros animais

Transmissão iatrogênica:
- Transmissão devido a contaminação de procedimentos assistenciais

Modo de transmissão com exemplos:

Transmissão por aerossóis:
- Tuberculose
- Varicela
- Sarampo
- Herpes zoster
- SARS
- Varíola
- Peste pulmonar
- Legionella
- Esporos fúngicos
Transmissão por gotículas:
- Meningite bacteriana
- Vírus respiratórios
- Influenza
- Caxumba
- Coqueluche
- Difteria
- Estreptococo do Grupo A
- MERS-CoV
Transmissão fecal-oral:
- Rotavírus
- Enterovírus
- Clostridium difficile
- Hepatite A
- Poliomielite
- Cholera
- Salmonela
- Shigella
- Parasitas
Transmissão pela água:
- Pseudomonas aeruginosa
- Legionella pneumophila
- Burkholderia cepacia
- Stenotrophomonas
- maltophilia
- Acinetobacter
- Micobactérias não tuberculose
Transmissão por contato direto:
- HIV/SIDA
- Clamídia
- Verrugas genitais
- Gonorreia
- Hepatite B
- Sífilis
- Resfriado comum
- Ebola
Transmissão de contacto indireto: (principalmente via mãos da equipe):
- Bactérias multidrogas resistentes
- MRSA
- VRE
- Bacilos Gram negativos
- Vírus respiratório sincicial
- Vírus Norwalk
- Rinovírus
Transmitidas por vetores (microrganismos e vetores)
- Mosquitos
- Dengue
- Febre amarela
- Malária
- Febre do Nilo Ocidental
- Flebotomíneos
- Leishmaniosis
- Pulgas
- Peste
- Rickettsiosis
- Schistosomiasis

Mecanismo de Defesa do Hospedeiro

Barreiras: Pele intacta, lágrimas, tosse, espirro, cílios respiratórios, ácidos estomacais, peristaltismo intestinal e secreções vaginais entre outros
Resposta imune:

Não específica: Neutrófilos e monócitos
Específica: Celular (células T) e humoral (células B)

Quebrando a Cadeia da Infecção:

Controle ou eliminação de agentes infeciosos:

Rápida identificação e isolamento da fonte
Aplicar precauções de barreira
Desinfeção e esterilização de itens e equipamentos
Limpeza ambiental

Controle do reservatório:

Usando equipamento descartável
Desinfeção e esterilização de equipamentos não descartáveis
Identificação e controle de infeções em portadores

Controle da porta de Saída:

Controle adequado de secreções e excreção
Saneamento ambiental (eliminação de resíduos)

Controle da transmissão:

Higiene das mãos
Isolamento da fonte
Técnicas assépticas e cuidados adequados com dispositivos e procedimentos invasivos
Controle do fluxo de ar
Manipulação adequada de alimentos
Sanitização ambiental