Dando continuidade a este manual editado pela Direção Geral de Prevenção e Controle de Infecções do Reino da Arábia Saudita em setembro de 2023, apresentamos nesta segunda parte: imunidade de rebanho; níveis de prevenção; etapas da investigação de um surto.
Imunidade do rebanho:
- A imunidade do rebanho é proteção indireta de uma doença infeciosa que acontece quando uma população é imune através da vacinação ou imunidade desenvolvida através da infeção anterior.
- Uma vez que uma alta proporção de todas as pessoas na comunidade é imune, a probabilidade é pequena de uma pessoa infetada encontrar uma pessoa suscetível.
- Alcançar a imunidade do rebanho para uma doença específica limita a probabilidade de um surto dessa doença e, se isso acontecer, torna seu controle muito mais manejável.
- Para ser ética e factível como estratégia de controle de uma pandemia, a imunidade do rebanho deve satisfazer todas estas condições:
- O agente da doença deve ser restrito a uma única espécie hospedeira, não tendo reservatórios naturais
- A transmissão deve ser relativamente direta de um membro da espécie hospedeira para outro (por exemplo, nenhum reservatório fora do hospedeiro humano em que o organismo possa existir, como aves ou mosquitos ou outros mamíferos)
- A imunidade do rebanho opera quando há mistura aleatória da população.
- A porcentagem de pessoas que precisam ser imunes a fim de alcançar a imunidade do rebanho varia de acordo com cada doença. Por exemplo, a imunidade do rebanho contra o sarampo requer que cerca de 95% da população seja vacinada. Os restantes 5% serão protegidos pelo fato do sarampo não se espalhar entre os vacinados. Para a poliomielite, o limiar é de cerca de 80%. Os restantes 20% serão protegidos pelo fato da poliomielite não se espalhar entre os vacinados.
- A imunidade do rebanho não se aplica a todas as doenças. Por exemplo, a imunidade do rebanho contra a COVID-19 provavelmente não pode ser alcançada porque o vírus muda continuamente o seu fenótipo (portanto, novas variantes podem escapar da imunidade derivada de infeções e vacinas). Além disso, nem a infeção nem a vacinação parecem induzir uma proteção prolongada contra a COVID-19 em muitas ou na maioria das pessoas.
- Adicionamos que por todos estes motivos todo profissional de saúde que defendeu esta tese numa pandemia de uma doença com alta letalidade associada a possibilidade de sequelas, cometeu uma infração grave sob o ponto de vista ético e deveria ser pelo menos julgado, se tivermos conselhos que se importem com a responsabilidade social das condutas dos profissionais de saúde. (observação que acrescentei ao guia).
Níveis de prevenção:
Prevenção primária:
- São tomadas medidas para evitar o desenvolvimento de uma doença em uma pessoa que está bem e não tem a doença em questão (eliminando ou reduzindo os fatores de risco da doença)
- Exemplo: Imunizar um bebê saudável contra doenças infeciosas. Aqui temos outra infração grave, se apoiada por profissionais de saúde em movimentos anti-vax.
- No caso das IRAS, a higienização das mãos se encontra entre essas medidas.
Prevenção secundária:
- Através da triagem e intervenção precoce, são tomadas medidas para identificar pessoas que já desenvolveram a doença em um estágio inicial da história natural da doença.
- A vigilância epidemiológica das IRAS, associada a criação de protocolos para tratamento dessas infecções favorecem o controle da doença, reduzindo sua gravidade.
Prevenção terciária:
- Medidas tomadas no tratamento de pessoas com doença já estabelecida, com tentativas feitas para minimizar seus efeitos negativos de uma doença e prevenir complicações relacionadas à doença (sequelas).
- O principal objetivo é readaptar às condições limitantes decorrentes da doença.
Etapas de investigação de um surto:
Etapas da investigação inicial de um surto
- Reconhecer potenciais surtos
- Confirmar a presença de surto
- Alertar indivíduos-chave
- Realizar revisão da literatura
- Estabelecer uma definição preliminar do caso
- Desenvolver um método para busca de novos casos
- Realizar epidemiologia descritiva
- Implementar medidas de controle iniciais
- Identificar práticas de saúde potencialmente implicadas (fatores de risco)
- Considerar a pesquisa laboratorial da fonte de infecção
- Comunicar informações sobre surtos
Passos de acompanhamento da investigação de um surto
- Refinar a definição do caso, tornando-a mais específica
- Continuar a busca ativa de casos novos
- Rever regularmente as medidas de controle
- Considerar se o estudo analítico deve ser realizado comparando com um grupo controle não afetado
Etapas da investigação inicial de um surto:
Reconhecer um surto potencial:
Um surto potencial pode ser identificado por:
- Relatórios de laboratório
- Envolve frequentemente a identificação de um determinado organismo em um número de isolados clínicos que excede estatisticamente o número esperado ou dentro de um período específico
- Sistema de vigilância.
- Tais como vigilância do controle de infeções e vigilância de doenças transmissíveis
- No entanto, uma vez que a vigilância direcionada raramente é feita continuamente no mesmo local, a possibilidade da vigilância regular para detectar é baixa, exceto quando a busca ativa de casos está bem implantada me uma instituição.
- Profissionais de saúde (HCWs) de linha de frente (enfermeiros e médicos que trabalham na unidade afetada)
- Muitos surtos são reconhecidos pela primeira vez por HCW de linha de frente que reconhecem aumento de infeções ou mortes ou identificação de um patógeno incomum; sítio anatômico não comum de infeção; microrganismos incomuns, ou infeções que ocorrem dentro de uma subpopulação especial ou local específico em uma instalação de saúde.
Usando tecnologias avançadas de laboratório na identificação de surtos:
- Sequenciamento completo de genoma (WGS): Fornece árvores filogenicas altamente suportadas e tornou-se o novo padrão de referência para a tipagem bacteriana. O WGS fornece dados detalhados e precisos para identificar a causa de surtos. Além disso, o WGS é usado para caraterizar bactérias, bem como rastrear surtos
- Eletroforese em gel de campo pulsátil (PFGE): É uma técnica de laboratório usada por cientistas para produzir uma impressão digital de DNA para um isolado bacteriano. Um isolado bacteriano é um grupo do mesmo tipo de bactérias. Tem sido usado para determinar as ligações epidemiológicas entre isolados bacterianos
Confirmar a presença do surto associado à saúde:
Como confirmar a presença de surto:
- Comparar o número observado (o atual) de casos com o número esperado (anterior) de casos (mesmo local e período).
- Cálculos estatísticos utilizando programas como o Excel ou EPIINFO podem ajudar bastante nesta etapa.
Fontes dos indicadores esperados:
- Relatórios laboratoriais: Para alguns patógenos, como Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa.
- Registros locais de alta hospitalar ou estatísticas locais de mortalidade por infeções em pacientes hospitalizados
- Relatórios de vigilância do Ministério da Saúde para doenças de notificação compulsória
- Se os dados locais não estiverem disponíveis, você pode realizar uma pesquisa por telefone com médicos para determinar se eles viram mais casos da doença do que o habitual
Pseudo-surto:
- É geralmente aplicado a situações com um aumento de achados laboratoriais positivos (por exemplo, culturas de microbiologia positiva) sem um aumento semelhante no número de casos clínicos relacionados.
- Também pode ser causado por uma alteração no sistema de vigilância/métodos laboratoriais, resultando na má classificação de casos não infetados como infeção ou identificação de casos sempre presentes, mas anteriormente perdidos pela vigilância.
Causas do aumento dos resultados microbiológicos positivos:
1- Fatores laboratoriais:
- Introdução de um novo teste, que anteriormente estava indisponível localmente.
- Aprimoramento das técnicas laboratoriais para identificação.
- Introdução de novos testes laboratoriais com baixa especificidade e/ou sensibilidade.
- Contaminação durante o processamento laboratorial, por exemplo, contaminação de meios de transporte ou cultura ou contaminação cruzada de uma amostra durante o processamento.
2- Fatores não laboratoriais:
- Diagnóstico clínico incorreto.
- Contaminação durante a coleta, se o procedimento correto não for seguido.
- Uso de água de má qualidade microbiológica no processamento do equipamento de coleta. Exemplo. O diagnóstico incorreto da tuberculose foi relatado devido à contaminação do endoscópio com micobactérias ambientais (por exemplo, Mycobacterium chelonae) da água de enxágue.
Exemplo de resultados laboratoriais positivos com tendência a aumento:
- Vários pseudo-surtos de infeção da corrente sanguínea foram relatados (aumento da hemocultura positiva laboratorial não paralelo à infeção da corrente sanguínea clinicamente diagnosticada) devido a meios de cultura contaminados, antissépticos contaminados, frascos de cultura de sangue contaminados ou desinfeção inadequada do analisador.
Causas de supernotificação:
- Alterações nos procedimentos de relatórios locais
- Alterações na definição do caso
- Aumento do interesse por causa da consciência local ou nacional
- Melhorias nos procedimentos de diagnóstico
Alertar indivíduos-chave
- É importante conscientizar os supervisores e a liderança hospitalar da presença de uma situação de surto para que os recursos possam ser disponibilizados e a comunicação com a equipe e a comunidade possa ser gerenciada.
- Além disso, o laboratório de microbiologia e o pessoal que trabalha na área onde o foco está ocorrendo devem ser alertados para que se observe novos casos e para coletar e salvar as amostras apropriadas para investigação.
- Alertar os indivíduos-chave no hospital é essencial para interromper os surtos hospitalares, especialmente os de surtos graves e de grande escala e aqueles que necessitam de recursos excepcionalmente elevados.
Realizar uma revisão da literatura
- As revisões de literatura ajudam a responder a várias perguntas sobre o surto atual, especialmente no caso de patógenos raros, como Burkholderia cepacia. Por exemplo, em surtos semelhantes anteriores, quais foram as fontes, modos de transmissão e fatores de risco para a doença? Questionários amostrais previamente utilizados podem ser reutilizados para detectar novos casos.
- Uma revisão de literatura também pode orientar os investigadores na busca da causa e na disponibilização de estratégias para parar o surto.
Os seguintes recursos podem ser úteis:
- Biblioteca Nacional de Medicina (http://www.nlm.nih.gov/ )
- O Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC) (cdc.gov/ ) fornecem informações abundantes que vão desde surtos e imunizações atuais até o assunto específico da doença.
- Banco de Dados Mundial para Surtos Nosocomiais (outbreak-database.com )
- A Rede Global de Alerta e Resposta a Surtos da Organização Mundial da Saúde (OMS) (http://www.who.int/ihr/alert_and_response/outbreak-network/en/ ).
Estabelecer uma definição preliminar do caso
Desenvolver uma definição de caso que possa incluir:
- Pessoas: Descrição dos indivíduos afetados
- Tempo: Intervalo quando as doenças ocorreram
- Local: Faixa geográfica, como residência em um estado ou região. No caso de hospitais pode ser leito ou unidade
- Agente: Patógeno ou toxina, se conhecidos
- Sintomas: Certos sintomas típicos desse patógeno ou toxina ou episódios investigados
Categorias de definição de caso:
- Confirmado: Confirmação laboratorial do agente.
- Provável: Caraterísticas clínicas típicas da doença e Resultados parciais do laboratório (confirmação pendente) ou Vínculo epidemiológico a um caso confirmado pelo laboratório.
- Suspeito: Caraterísticas clínicas típicas da doença e Falta de informações laboratoriais e epidemiológicas
Casos primários versus secundários:
- É importante distinguir entre casos primários e secundários.
- Os casos primários são diretamente expostos à fonte do surto. Em contraste, os casos secundários são definidos como indivíduos que contraíram a doença através da exposição a um caso primário em vez da fonte de surto (por exemplo, contatos domésticos que se infetam).
- Os casos secundários devem ser incluídos na definição do escopo do surto, mas não são incluídos em um estudo analítico para identificar a fonte do surto; apenas casos primários seriam incluídos nessa pesquisa.
- Poucos casos primários espalham a infeção para muitos pacientes secundários (chamados de super-disseminador)
Sensibilidade versus especificidade em uma definição de caso:
- Idealmente, uma definição de caso incluirá todos os casos (alta sensibilidade), mas excluirá qualquer pessoa que não tenha a doença (alta especificidade).
- Uma definição de caso sensível irá detectar muitos casos (verdadeiros positivos), mas também pode contar como casos de indivíduos que não têm a doença (falsos positivos).
- Uma definição de caso mais específica é mais provável de incluir apenas pessoas que realmente têm a doença sob investigação (reduzir falsos positivos), mas também mais propensos a perder alguns casos (falsos negativos).
- Não há regras sobre o quão sensível ou específica uma definição de caso deve ser.
- No início de um surto, use uma definição de caso ampla (mais sensível) e, em seguida, reduza a definição de caso (mais específica) em uma data posterior, quando mais informações estiverem disponíveis na investigação clínica e laboratorial.
Desenvolver um método para busca de casos
- O investigador realiza uma busca ativa de casos utilizando definições de casos para identificar casos novos ou adicionais de uma infeção ou doença.
- Buscas prospectivas e retrospectivas podem ser necessárias para identificar novos casos, bem como casos adicionais do passado usando o período na definição do caso.
- Sinais e sintomas da infeção ou resultados laboratoriais positivos da definição do caso podem ser usados para desencadear uma investigação adicional para ver se um paciente corresponde à definição do caso.
- Um formulário simples de coleta de dados (lista de linhas) é geralmente desenvolvido para coletar informações sobre possíveis casos e refinar a definição de casos e pesquisa de fatores de risco.
- A lista de linhas pode incluir algumas variáveis ou ser abrangente. Os benefícios devem ser ponderados contra os esforços necessários para coletar os dados.
- Os dados da lista de linhas serão usados para traçar a curva epidêmica mais tarde.
Fontes para busca de casos:
- Reúna as informações de prontuários médicos, relatórios de microbiologia, relatórios de farmácia e diários de áreas afetadas.
- Cultura de vigilância para grupos de alto risco. No entanto, os benefícios devem ser pesados contra o custo. Isso pode ser feito por um curto período para determinar a carga dos pacientes colonizados, o que ajudará você a decidir se deve estender ou não a cultura de vigilância.
- Rever regularmente os relatórios de vigilância específica do surto.
- Pedir aos profissionais clínicos e microbiologistas que relatem mais rapidamente os casos da doença em particular, assim que suspeitem do diagnóstico.
- Rever registos de emergência para doenças semelhantes.
- Às vezes, alerte o público para procurar aconselhamento médico se tiver sintomas compatíveis com a definição do caso.
Variáveis de dados a serem coletadas:
- Estes dados podem variar de surto para surto, mas podem incluir o seguinte:
- Informações de identificação: ID, nome e número de telefone
- Itens da definição do caso
- Informações demográficas (idade, sexo, data, motivo da admissão, diagnóstico, data da cirurgia ou procedimentos, antibióticos, etc.)
- Informações de localização (admissão, readimissões e transferência)
- Dados clínicos (início de sinais e sintomas, frequência e duração, tratamentos, dispositivos médicos)
- Informações sobre o desfecho (hospitalização, cuidados em UTI, ventilador e óbito).
- Informações sobre fatores de risco: Diferem de doença para doença
Realizar epidemiologia descritiva:
Epidemiologia descritiva:
- Caraterização de um surto por tempo, lugar e pessoa usando uma curva epidêmica
- Calculando a taxa de ataque
Curva epidêmica:
- Ele traça os casos em um surto com base no tempo de início da doença.
- Feito desenhando um histograma do número de casos (no eixo y) por sua data de início (no eixo x)
Vantagens da curva epidêmica:
- Pode identificar o período exato do surto
- Pode identificar o período provável de exposição
- Pode determinar o padrão epidêmico; fonte comum, propagada ou ambas
- Quando combinado com outras informações recolhidas durante a investigação, pode ajudar a identificar a possível exposição.
Calculando a taxa de ataque:
- Uma taxa de ataque é uma forma de incidência que mede a proporção de pessoas em uma população definida que tiveram um evento de saúde durante um período limitado (por exemplo, durante um surto).
- É normalmente utilizada na investigação de surtos agudos de doença, onde podem ajudar a identificar exposições que contribuíram para a doença (por exemplo, uso de solução salina contaminada por Burkholderia).
- A taxa de ataque também pode ser calculada estratificada por caraterísticas relevantes, como sexo, idade, localização ou exposição específica (ventilação, cateterismo, salas de cirurgia e exposição ocupacional).
- Ao final da análise descritiva, deve ser possível:
- Formular uma hipótese sobre o tipo de infeção (exógena, endógena)
- Identificar provisoriamente a fonte e a rota da infeção
- Sugerir e implementar medidas de controle iniciais.
Implementar medidas iniciais de controle
Implementar medidas iniciais de controle:
- Tome medidas e implemente medidas de controle de infeção sem demora.
- Implementação completa de medidas de controle de infeção, conforme recomendado pela CCIH.
- Procedimentos especiais de limpeza e desinfeção.
- Dependendo do tipo de patógeno, período de incubação e suscetibilidade, considere o isolamento de pacientes, funcionários e visitantes e inicie o rastreamento de contato conforme for apropriado.
- Determinar pacientes/funcionários em risco de adoecer e oferecer o tratamento adequado, por exemplo, agentes antimicrobianos, imunização ativa e/ou passiva.
- É sempre apropriado educar ou reforçar os profissionais de saúde sobre as precauções de prevenção de infecções e desenvolver um plano para garantir a conformidade contínua com eles.
- Interrupção de atividades de reformas ou demolições, se considerado adequado.
- Fechamento de instalações de saúde, se necessário.
Identificar práticas de saúde potencialmente implicadas (criando hipóteses)
Como identificar práticas de saúde potencialmente implicadas?
- Um surto pode ser interrompido identificando e interrompendo a cadeia de transmissão.
- Informações da revisão da literatura sobre o tipo de patógeno e infeção, e uma revisão dos casos na lista de linhas, podem ajudar a identificar quais práticas de saúde devemos nos concentrar.
- Discutir o surto e possíveis causas com a equipe também é essencial.
- As investigações são mais produtivas se os investigadores forem vistos como uma parceria com a equipe em vez de tentar encontrar alguém para culpar.
- As observações devem ser feitas inicialmente sem um formulário detalhado de coleta de dados e devem se concentrar no fluxo de trabalho e práticas diferentes das melhores práticas, das diretrizes recomendadas pelo controle de infecção e nas políticas hospitalares.
- Práticas gerais de prevenção de infecção, como higiene das mãos e precauções padrão, devem ser observadas.
- Pode ser útil perguntar sobre atalhos e métodos criados pela equipe para contornar barreiras percebidas para facilitar o fluxo de trabalho.
Exemplos de perguntas úteis a fazer durante as observações:
- Exposição a um equipamento reutilizável
- Revisão dos procedimentos de reprocessamento e do manuseio desse equipamento
- Infecções associadas a dispositivos invasivos
- Revisão dos procedimentos de acesso e manutenção desses dispositivos
- Bactérias multidroga resistentes
- Avaliação da adesão do pessoal às precauções de higiene das mãos e de contacto, bem como limpeza e desinfeção de superfícies de alto toque e equipamento médico compartilhado
- Organismos ambientais (por exemplo, Aspergillus)
- Revisão e observações de atividades de construção, reformas ou demolições perto de áreas dos pacientes afetados
- Agentes patogénicos relacionados a água (por exemplo, Legionella ou Pseudomonas aeruginosa)
- Avaliação de rotas potenciais de exposição à água da torneira.
- Revisão de práticas locais de cuidados com feridas, preparação e manuseio de medicamentos injetáveis ou aerosolizados (perto de pias).
- Associação com medicamentos injetáveis
- Revisão da preparação e manuseio de medicamentos na unidade afetada, farmácia central, especialmente se o medicamento foi manipulado no local.
- Avaliação da limpeza e desinfeção ambiental
- Marcadores fluorescentes.
- O ensaio de bioluminescência de adenosina trifosfato (ATP) também pode ser usado para detectar material orgânico residual após a limpeza.
Considere a amostragem ambiental
Quando considerar a amostragem ambiental
- Se a amostragem ambiental for uma opção, deve ser tomada uma consideração cautelosa antes de decidir sobre esta atividade devido ao custo, à falta de normas de interpretação e à elevada possibilidade de resultados inconclusivos.
- O isolamento de um organismo do ambiente raramente explica um surto.
- A amostragem ambiental só deve ser efetuada se existirem fortes evidências epidemiológicas que indiquem uma possível fonte ou reservatório de organismos.
- A amostragem ambiental pode não ser possível devido à falta de capacidade do laboratório ou suprimentos para seu processamento
- Por outro lado, se a amostragem ambiental for indicada e possível, um resultado positivo que corresponda ao patógeno causador do surto pode ser muito satisfatório.
Interpretação de amostragem ambiental negativa
- É importante notar que, se ocorrerem resultados negativos, não será conhecido se o ambiente pode ser excluído ou se a amostragem falhou por algum motivo.
- Existem muitas razões pelas quais a amostragem do ambiente pode não revelar a origem de um patógeno, mesmo que esteja presente.
- Coleta ou método de cultura inadequados
- O patógeno já foi removido por limpeza ou apenas presente transitoriamente.
- A amostra foi coletada do lugar errado.
Recomendações que podem melhorar a amostragem ambiental:
- Execute essas culturas depois de fazer a lista de linhas e fazer observações para que eles possam se concentrar em itens que parecem os mais propensos a ser implicados. As culturas ambientais nunca devem ser o primeiro passo para uma investigação de surto.
- Antes de obter culturas ambientais, converse com o pessoal do laboratório de microbiologia para determinar se eles são capazes de processar as culturas que serão obtidas e discutir os métodos ideais de obtê-las.
- Fazer cultura somente de possíveis vetores de transmissão.
- Fazer culturas de itens que fazem mais sentido como o reservatório provável para o microrganismo. Por exemplo, os surtos de Pseudomonas devem concentrar-se em itens líquidos, enquanto os surtos de Acinetobacter devem concentrar-se nas superfícies.
Comunicados com informações sobre o surto
Comunique-se logo no início da investigação
- Se um surto for identificado, é importante comunicar de forma precoce e clara.
- Mantenha a equipe, pacientes, parentes e visitantes informados e em segurança.
- Informe no prontuário do paciente orientações para sua identificação e permitir que outros funcionários lidem com o paciente usando medidas apropriadas de controle de infeção.
- Comunicação entre os serviços de saúde, em caso de transferência, para permitir que a instituição receptora ponha em prática as devidas precauções. Vale também pra transferências intra-hospitalares.
- Comunicação entre a microbiologia e equipe assistencial para fornecer informações instantâneas sobre o microrganismo e resistência aos antimicrobianos.
- Comunicação entre farmácia e médicos para fornecer informações instantâneas sobre a medicação apropriada e para modificar o formulário, se necessário.
- Também é essencial que um porta-voz, geralmente não os profissionais de saúde, se comunique diretamente com os meios de comunicação.
Escreva relatórios confidenciais preliminares e finais de surtos
- O relatório deve resumir investigações completas, lições aprendidas e recomendações para evitar uma recorrência no futuro.
- O relatório deve ser enviado à alta administração e a outros funcionários/autoridades competentes para a ação.
Quando declarar que o surto foi controlado
- O momento em que um foco pode ser declarado controlado depende da natureza do foco (tipo de microrganismo e sua fonte).
Passos de investigação de acompanhamento de um surto
Refinar a definição do caso:
- À medida que o surto continua, a definição do caso de surto pode precisar ser refinada.
- Podemos refinar a definição do caso com as novas informações disponíveis com o tempo ou com informações adicionais de diagnóstico.
- Na fase inicial de uma investigação de surto, o objetivo é detectar o maior número possível de casos; isso requer uma definição de caso mais sensível, ou seja, que inclua todos os casos possíveis.
- À medida que o surto evolui e mais informações se tornam disponíveis, as definições de caso podem ser refinadas para serem mais específicas usando restrições laboratoriais ou epidemiológicas adicionais.
- Essas restrições ajudam a evitar a classificação incorreta (falso positivo) e são úteis para testes de hipóteses ao excluir esses casos da investigação epidemiológica mais detalhada.
- O uso de métodos de subtipagem para diferenciar estirpes ou subtipos de patógenos permite uma deteção de surtos mais precisa e eficiente e rastreamento de fontes. Por exemplo, as técnicas de sequenciamento completo de genoma e eletroforese em gel de campo pulsátil podem ser usadas para determinar as ligações epidemiológicas entre isolados bacterianos coletados de um grupo de pacientes com surto para determinar as principais cepas de surto e as possíveis fontes/clusters. Isso geralmente é feito para fins de pesquisa e não é feito em uma base regular. Além disso, nem todos os hospitais estão equipados para executar essas técnicas.
- A alteração da definição do caso pode ter um impacto considerável nos dados recolhidos e na sua interpretação.
Continue a pesquisa de casos e a vigilância
- A deteção e a vigilância dos casos devem ser prosseguidas durante toda a investigação sobre o surto.
- Os métodos de deteção e vigilância de casos variam para cada surto, mas podem consistir em um ou todos os seguintes: exames de prevalência- ponto; triagem de admissão; triagem de alta; vigilância laboratorial retrospectiva; vigilância laboratorial prospetiva; busca ativa de casos; informações da equipe assistencial; etc.
Reveja regularmente as medidas de controle
- Todas as intervenções implementadas durante a investigação devem ser revistas quanto à necessidade e monitorizadas quanto à conformidade.
- Além disso, quaisquer intervenções que sejam difíceis de manter ou que sejam trabalhosas e intensivas em recursos devem ser revisadas com frequência para determinar quando essas intervenções podem ser descontinuadas.
Considere um estudo analítico a partir de uma investigação com grupo controle (investigação controlada)
- Estudos analíticos tipicamente devem ser usados para testar hipóteses, não gerá-las.
- No entanto, em certas situações, coletar dados rapidamente sobre pacientes e um grupo de comparação (grupo controle) pode ser uma maneira de explorar múltiplas hipóteses.
- Em quase todas as situações, gerar hipóteses antes de projetar um estudo ajudará você a esclarecer seus objetivos de estudo e fazer pesquisas melhores.
- Os estudos podem ser intensos em tempo e recursos, e um estudo construído à pressa pode não responder às perguntas corretas.
- Existem dois tipos de estudos analíticos que podem ser feitos: Estudos de caso-controle e coorte.
- Na maioria dos surtos, um método de caso-controle pode ser a forma mais eficiente de testar uma hipótese.
- Se uma única unidade hospitalar for afetada, um estudo de coorte retrospectivo pode ser feito.
- Estudos de caso-controle ou coorte podem ser usados em investigações de surtos para comparar taxas de infeção em várias populações para determinar quais exposições ou fatores de risco são mais prováveis responsáveis pela infeção.
Estudos analíticos em uma investigação controlada
- Existem dois tipos de estudos analíticos que podem ser feitos: estudos de caso-controle e coorte
Estudo de caso-controle
- Trata-se de um estudo epidemiológico analítico cujo objetivo é investigar a associação entre doença e causas suspeitas e é geralmente de natureza transversal ou retrospectiva.
- Em um estudo de caso-controle, as pessoas com um desfecho (uma infeção ou uma doença) são identificadas, e seu histórico médico e social é examinado retrospetivamente em uma tentativa de determinar a exposição a agentes potencialmente infeciosos ou fatores de risco.
- Estudo de caso-controle é o método mais comumente usado para investigar surtos porque é relativamente barato de conduzir, é geralmente de curta duração, requer relativamente poucos sujeitos do estudo e permite avaliar e comparar vários possíveis fatores de risco.
- Um grupo de controle livre da doença ou infeção também é identificado, e os dados são coletados de forma idêntica a partir deles.
- Programas como o EPIINFO e planilhas eletrônicas como o Excel ou similares, ajudam bastante na coleta e análise estatística dos dados obtidos.
Estudo de coorte
- Estudo de coorte é um estudo observacional geralmente realizado durante um longo período, e projetado para investigar a etiologia de doenças ou desfechos.
- Tais estudos visam investigar a ligação entre uma causa hipotética e desfechos definidos.
- Antes de realizar um estudo de coorte, os investigadores devem procurar aconselhamento estatístico sobre o número de sujeitos necessários em cada grupo.
- O estudo de coorte começa com uma hipótese de que o desfecho (uma infeção ou uma doença) é causado pela exposição a um agente infecioso ou evento (fator de risco).
- Indivíduos expostos ao fator de risco suspeito (casos) e grupos semelhantes que não foram expostos (controle) são identificados.
- Muitas vezes, uma amostra populacional completa (coorte) é seguida prospetivamente ao longo de um período (geralmente vários anos) para identificar a incidência do desfecho em ambos os grupos.
- Os estudos de coorte podem ser prospetivos ou retrospectivos.
- A ocorrência de doença entre pessoas com exposições diferentes é comparada para avaliar se as exposições estão associadas ao aumento do risco de doença, permitindo o cálculo direto do risco relativo (divisão entre probabilidades de serem afetados os expostos, comparados com a probabilidade no grupo não exposto) a atribuído à exposição (diferença na probabilidade do desfecho entre expostos e não exposto).
Uso da curva epidêmica no surto
Curva epidêmica:
- Ele traça os casos em um surto com base no tempo de início da doença.
- Feito desenhando um histograma do número de casos (no eixo y) por sua data de início (no eixo x).
Passos para fazer uma curva epidêmica:
- Crie um eixo horizontal (eixo X) com incrementos de tempo contínuo. Comece com cada incremento sendo 1 dia (dependendo do período durante o qual o surto ocorreu, estes podem precisar ser alterados para intervalos de dias/semanas/meses). Nenhum tempo deve ser deixado de fora do gráfico, pois o padrão de casos ao longo do tempo será importante.
- Crie um acesso vertical (eixo Y) com números inteiros contínuos a partir de 0. Este será o número de casos.
- Na lista de linhas, encontre o caso que ocorreu primeiro e, se não ocorreram outros casos naquele dia, insira uma barra que atinja o número 1 no eixo Y (ou se mais de um caso, faça a barra mais alta para mostrar o número de casos que ocorrem naquele dia).
- Para cada dia, adicione o número de casos na lista de linhas e insira uma barra no gráfico que atinge esse número. Nota: As barras por dias consecutivos devem tocar umas nas outras. Uma vez que o tempo é contínuo, não deve haver qualquer folga entre as barras.
- Mostrar casos confirmados e suspeitos em diferentes cores ou sombreamento. Se houver casos confirmados e suspeitos no mesmo dia, faça a distinção entre eles mostrando-os na mesma barra, mas em cores ou sombreamento diferentes, com os casos confirmados na parte inferior e os casos suspeitos empilhados na parte superior.
Vantagens da curva epidêmica:
- Pode determinar o período exato do surto.
- Pode determinar o período provável de exposição.
- Pode determinar o período de incubação provável.
- Pode determinar o padrão epidêmico: fonte comum, propagada ou ambas.
- Quando combinado com outras informações coletadas no decorrer da investigação, pode ajudar a identificar a possível exposição.
Como a curva epidêmica determina o período exato do surto?
- A plotagem simples determinará o início, o pico e o fim do surto.
- A magnitude de um surto pode ser facilmente avaliada com um olhar na curva epidêmica.
- A tendência temporal, ou a distribuição dos casos ao longo do tempo, dará uma indicação de onde o surto está em seu curso. Os casos ainda estão subindo ou o surto já atingiu o pico? Parece que o surto acabou? Quanto tempo ocorreu desde que o último caso foi identificado?
- Alguns casos que se destacam dos outros casos: o caso índice, que pode ser a fonte do surto; casos que ocorrem bem após outros casos, o que pode indicar a propagação secundária da doença.
Como a curva epidêmica determina o período provável de exposição/período de incubação?
- Pode ser feito em surtos de fonte comum ou quando o agente etiológico é conhecido.
- Identificar o período médio ou média de incubação ou os períodos mínimo e máximo de incubação do agente conhecido da literatura.
- Use o pico da curva epidêmica como ponto de partida para o período médio de incubação.
- Use o primeiro caso na curva epidêmica como ponto de partida para o período mínimo de incubação.
- Use o último caso na curva epidêmica como ponto de partida para o período máximo de incubação.
Como a curva epidêmica determina os padrões epidêmicos de surtos?
- Os surtos podem ser classificados de acordo com a sua forma de propagação dentro de uma população:
- Fonte comum: todos os casos têm a mesma origem, num ponto, contínuo ou intermitente.
- Propagado: casos não têm origem única.
- Fonte comum e seguido por propagado: existência de casos secundários a partir dos afetados inicialmente.
Como a curva epidêmica determina o padrão epidêmico do surto?
- Fonte comum, exposição pontual: A curva epidêmica tem uma inclinação ascendente íngreme e uma inclinação descendente mais gradual (uma curva lognormal). A maioria dos casos ocorre dentro de um período de incubação da doença.
- Fonte comum, exposição contínua: A curva epidêmica tem um platô em vez de um pico e os casos se estendem ao longo de um período de incubação.
- Fonte comum, exposição intermitente: A curva epidêmica é irregular.
- Fonte propagada: A curva epidêmica tem uma série de picos progressivamente mais altos um período de incubação à parte.
Sinopse por:
Antonio Tadeu Fernandes
Fonte: Ramadan AE etc Cols. Heathcare Associated Heathcare Management Manual. Reino da Arábia Saudita, 2023
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Continua na parte 3 a semana que vem
