Novas recomendações da OMS para o gerenciamento clínico de COVID-19

Recomendações da Organização Mundial da Saúde para o gerenciamento clínico de COVID-19 (atualização de agosto de 2023)

A OMS publicou as “Diretrizes vivas para o gerenciamento clínico de COVID-19”, uma atualização para orientar os profissionais de saude na gestão de pacientes com COVID-19 e suas sequelas. Esse documento compreende as principais questões relacionadas ao gerenciamento clínico da COVID-19 e apresenta minuciosamente a metodologia e evidências para cada uma das recomendações. Apresentamos para você uma síntese dos principais pontos desse documento.

Como realizar a gestão do paciente de COVID-19?

Recomenda-se que sejam estabelecidos percursos de cuidado para COVID-19 a nível local, regional e nacional. Esses percursos devem ser aplicados em caso de suspeita ou confirmação de COVID-19.

Quando incluir o paciente no percurso de cuidado de COVID-19?

O percurso de cuidado deve ser iniciado quando se faz a triagem para COVID-19 – que deve ser feita com base em uma definição de caso padrão, incluindo avaliação dos sintomas – e o paciente atinge os critérios de suspeita de caso. A suspeita de caso deverá ser então confirmada por meio de teste molecular ou teste de detecção de antígenos, conforme apropriado.

Quais pacientes precisam ser isolados nessa etapa inicial de cuidado?

Todas as pessoas com suspeita, infecção provável ou infecção confirmada por SARS-CoV-2 devem ser imediatamente isoladas como medida preventiva para conter a transmissão viral.

Quais pacientes devem ser testados para COVID-19?

Todos os casos suspeitos devem ser testados para confirmação. Até que se prove a negatividade, todos os casos suspeitos devem permanecer no percurso de cuidado para COVID-19. Se a testagem não estiver disponível, a pessoa deve ser considerada um caso provável (com base nos indícios clínicos).

Quais medidas de controle e prevenção de infecção devem ser imediatamente implementadas?

Recomenda-se aplicar precauções padrão para todos os pacientes.

Quais precauções adicionais devem ser adotadas e quando?

Deve-se adotar as precauções padrão de acordo com a avaliação de risco dos pacientes durante todo o processo de diagnostico e cuidados de saúde. As precauções padrão incluem – mas não se limitam a – higiene das mãos, higiene respiratória e uso adequado de equipamentos de proteção individual; o uso universal de máscaras é necessário para todas as pessoas em áreas com risco de transmissão de SARS-CoV-2. As precauções padrão também incluem a alocação adequada dos pacientes, a limpeza ambiental, a prevenção de acidentes com materiais perfurocortantes e a gestão segura de resíduos.

Quais as práticas adequadas de higiene das mãos?

A higiene das mãos deve ser praticada cuidadosamente usando gel alcoólico para as mãos. As mãos devem ser lavadas com água e sabão quando visivelmente sujas e secas com toalhas descartáveis. A higiene das mãos deve ser realizada antes do uso e após a remoção de EPIs e nos momentos apropriados durante o cuidado (respeitando os 5 momentos para higiene das mãos da OMS).

Quais as medidas de higiene para os objetos e superfícies?

Se possível, devem ser utilizados equipamentos descartáveis ou exclusivos (por exemplo, estetoscópios, manguitos de pressão arterial, oxímetros de pulso e termômetros) – em caso de necessidade de compartilhar os equipamentos entre pacientes, limpar e desinfectar após cada uso. Os trabalhadores devem evitar a contaminação de superfícies não diretamente relacionadas ao cuidado com o paciente (como maçanetas e interruptores) e abdicar do toque aos olhos, nariz e boca com luvas potencialmente contaminadas ou com as mãos nuas. Todas as superfícies devem ser rotineiramente limpas e desinfectadas, particularmente aquelas muito tocadas, as tocadas por pacientes, e superfícies com sujidades perceptíveis ou contaminadas com sangue e fluidos corpóreos.

Recomenda-se realização de triagem para reconhecimento precoce de casos suspeitos de COVID-19 e implementação rápida de medidas de controle?

Quem deve ser incluído na triagem?

Realizar a triagem de todas as pessoas no primeiro ponto de contato com a instituição de saúde para permitir o reconhecimento rápido seguido de isolamento/separação imediata do paciente.

Como proceder em caso de triagem positiva para COVID-19?

Pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 devem utilizar máscara e ser alocados em uma área separada e bem ventilada – idealmente em uma sala ou área de isolamento. Deve ser mantida uma distância mínima de 1 metro entre os pacientes e eles devem ser instruídos a cobrir nariz e boca durante tosse/espirro com o auxílio de lenço ou com o cotovelo; sendo que os lenços devem ser imediatamente descartados de forma segura e a higiene das mãos realizada após o contato com secreções respiratórias.

Quais os parâmetros adequados de ventilação dos ambientes de saúde?

As taxas de ventilação em cada espaço de cuidados devem respeitar as regulamentações nacionais. O controle por meio de fatores ambientais ou com recursos de engenharia tem papel fundamental na redução da concentração de aerossóis respiratórios infecciosos e no controle da contaminação de superfícies e objetos.

Devemos isolar e agrupar pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19?

Quem deve atender os pacientes de COVID-19?

Quando possível, designar um time de profissionais de saude exclusivo para atender casos suspeitos ou confirmados de COVID-19

Como isolar os pacientes de COVID-19?

Todos os casos devem ser alocados em quartos individuais bem ventilados, sempre que possível. Quando não houver disponibilidade de quarto individual ou a taxa de ocupação chegar a 100%, os casos suspeitos, prováveis e confirmados devem ser agrupados em áreas com ventilação adequada e em leitos que distem pelo menos 1 metro.

O que fazer em caso de necessidade de movimentação do paciente dentro da estrutura?

A movimentação do paciente dentro da estrutura de saúde deve ser limitada ao máximo e quando o transporte for necessário os pacientes devem utilizar máscara.

Recomenda-se aplicar também precauções baseadas na transmissão.

Quais precauções adicionais devem ser aplicadas?

Além das precauções padrão já mencionadas, aplicar precauções baseadas na transmissão (contato, gotículas e/ou aerossóis) conforme apropriado. Utilizar precauções de contato e gotículas antes de entrar em um recinto com caso suspeito ou confirmado de COVID-19. Quando necessário realizar procedimentos geradores de aerossóis em pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19, realizar esses procedimentos em locais devidamente ventilados e com EPI adequado (respirador N95, PFF2 ou equivalente).

Como fazer a triagem e avaliação clínica para reconhecimento precoce de pacientes com COVID-19?

Recomenda-se a triagem de todas as pessoas no primeiro ponto de contato com o sistema de saúde, a fim de identificar casos suspeitos ou confirmados de COVID-19.

Como realizar a triagem para COVID-19?

A triagem deve ser realizada usando um conjunto de preguntas simples com base na definição de caso da OMS, que devem ser utilizadas em todos os pontos de acesso e para o rastreamento de contatos. Pacientes idosos e imunossuprimidos podem apresentar sintomas atípicos (como fatiga, estado de alerta reduzido, mobilidade reduzida, diarreia, perda de apetite, delírio e ausência de febre) e as perguntas da triagem devem ser adaptadas de acordo com o contexto.

O que fazer em caso de triagem positiva?

Pessoas com sintomas que se enquadrem na definição de caso suspeito devem entrar no percurso de cuidados de COVID-19, receber imediatamente uma máscara adequada e ser direcionados a um quarto individual – se um quarto individual não estiver disponível, o paciente deve ser agrupado a pacientes com diagnostico clinico similar de acordo com os fatores de risco epidemiológicos e mantendo o distanciamento mínimo de 1m. É importante que casos suspeitos não sejam agrupados com casos confirmados de COVID-19.

Como proceder quando há possibilidade de coinfecção?

Devido a possibilidade de coinfecção, em áreas com outras infecções endêmicas que causem febre (como malária, dengue, tuberculose etc.) os pacientes febris devem ser testados de acordo com os protocolos de rotina e independentemente da presença de sinais e sintomas respiratórios.

A triagem deve ser modificada na temporada de gripe?

Quando há suspeita ou conhecimento de transmissão comunitária do vírus influenza, garantir que essa hipótese diagnóstica seja considerada na triagem de paciente febris e com sintomas gripais; devido a possibilidade de coinfecção os protocolos locais de testagem devem ser seguidos.

Como proceder quando houver caso confirmado em estruturas de cuidados de longa duração?

Quando houver confirmação de caso de COVID-19 em estruturas de cuidados de longa duração, todos os residentes que tiveram contato com o caso devem ser incluídos no percurso de cuidados para COVID-19 – incluindo isolamento imediato, testagem e tratamento se necessário. Nesses contextos a prioridade é garantir o bem-estar dos residentes e proteger os profissionais de saúde.

Recomenda-se prosseguir com os protocolos habituais de reconhecimento e tratamento de outras doenças e perigos comuns em ambientes de saúde comunitária, apenas agregando o percurso de cuidados de COVID-19.

Recomenda-se que após a triagem inicial no ambiente de cuidados de saúde, seja realizada uma segunda triagem dos casos suspeitos de COVID-19 com o uso de uma ferramenta padronizada com o intuito de avaliar a severidade da doença.

Pacientes com doença grave devem ser tratados no menor tempo possível e com uma abordagem sistemática.
Após a avaliação, gestão e estabilização iniciais o paciente deve ser referido ao local de tratamento mais adequado de acordo com o quadro clínico.

Como proceder com os casos leves e moderados?

Pacientes com casos leves e moderados podem não necessitar de intervenções de emergência ou hospitalização; mas o isolamento continua a ser necessário para todos os casos. A decisão de monitorar o paciente em uma unidade de saúde ou em casa deve ser realizada caso-a-caso pois depende da apresentação clínica, fatores de risco e as condições de moradia (como a presença de individuos vulneráveis).

Quais são os principais fatores de risco para agravamento do quadro clínico?

Os fatores de risco conhecidos que levam a rápida deterioração, doença grave e/ou maior mortalidade são: idade avançada (>60) e doenças não comunicáveis (como doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, doenças pulmonares crônicas, câncer e doenças cerebrovasculares). Pacientes com um ou mais desses fatores de risco tem maior indicação de acompanhamento na unidade de saúde, mas cada caso deve ser avaliado.

Gravidez é um fator de risco?

A gravidez comporta fatores de risco específicos que devem ser levados em consideração, são eles: idade materna avançada, IMC elevado, etnia não branca, comorbidades pré-existentes, e condições específicas da gravidez como diabetes e pré-eclâmpsia.

Atualizando o diagnóstico laboratorial de COVID-19

Recomenda-se para todos os casos suspeitos de COVID-19 a realização de testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT) – como, por exemplo, reação em cadeia de polimerase com transcrição reversa (RT-PCR). Testes para outros vírus e bactérias respiratórios devem ser considerados quando clinicamente indicado e de acordo com diretrizes locais. Em caso de falecimento do paciente, considerar a coleta de espécimens post-mortem.

A utilização de testes de anticorpos de SARS-CoV-2 não é recomendada para diagnosticar infecção atual por COVID-19.

Quais cuidados devem ser adotados ao coletar amostras respiratórias?

A utilização de EPIs apropriados para a coleta de amostras é fundamental. Além disso, para amostras do trato respiratório superior devem ser adotadas precauções de contato e de gotículas, já para amostras do trato respiratório inferior devem ser adotadas precauções de transmissão aérea (aerossóis).

Quando e como colher amostras respiratórias do trato superior?

As amostras respiratórias do trato superior geralmente apresentam cargas virais relativamente elevadas na primeira semana do início dos sintomas. É recomendado coletar amostras de nasofaringe e orofaringe, com o uso de swabs/esfregaços virais (feitos de dacron ou rayon estereis, não de algodão). Para a coleta da nasofaringe utilizar swabs de haste longa e flexível projetados para esse tipo de coleta.

Quando e como colher amostras respiratórias do trato inferior?

As amostras respiratórias do trato inferior têm maior probabilidade de serem positivas após a primeira semana de doença; dessa forma se as amostras do trato superior forem negativas, mas a suspeita clínica persistir deve ser realizada a coleta de amostras do trato inferior. Essas amostras também podem ser coletadas quando prontamente disponíveis, como em expectoração ou aspirado endotraqueal/lavado bronco alveolar em paciente ventilado – a indução de expectoração deve ser evitada devido ao risco aumentado de transmissão por aerossol.

Qual o valor diagnóstico de amostras respiratórias negativas?

Uma única amostra respiratória negativa não exclui o diagnóstico em caso de suspeita de COVID-19, especialmente em casos com pneumonia ou doença grave, e é recomendado coletar mais amostras do trato superior e inferior. Já para pacientes hospitalizados com confirmação de COVID-19 podem ser coletas repetidamente amostras do trato respiratório inferior e superior de acordo com as indicações clínicas, mas essas amostras não são indicadas como parâmetro para liberação das precauções contra a COVID-19.

Qual o teste de referência para diagnóstico de COVID-19?

O método de referência para o diagnóstico de COVID-19 são os testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT). Contudo, o teste de antígeno pode ser usado para diagnosticar infecção por COVID-19 em situações de indisponibilidade do NAAT.

Qual a relevância diagnóstica da autotestagem por meio de teste de antígenos?

O uso independente de teste de antígenos tem valor diagnóstico quando positivo, isto é, o resultado positivo pode validar um caso de COVID-19 contudo o resultado negativo não exclui a possibilidade de infecção.

Quando utilizar análise sorológica?

Caso sejam obtidos repetidos resultados de NAAT/RT-PCR negativos de um paciente com forte suspeita de COVID-19 é possível utilizar amostras sorológicas pareadas para diagnóstico. Para realizar essa comparação uma amostra é colhida na fase aguda e outra na fase de convalescença (2-4 semanas depois) e se realiza uma análise retrospectiva da ocorrência de soroconversão ou aumento nos títulos de anticorpos que pode suportar o diagnóstico de COVID-19 apesar dos resultados negativos do NAAT.

Recomenda-se, de acordo com a epidemiologia local e os sintomas clínicos, testar outras etiologias potenciais (como gripe, malária, dengue, febre tifoide etc.) conforme apropriado.

Quais patógenos respiratórios devem ser investigados?

Os pacientes devem ser testados para diversos patógenos respiratórios, de acordo com a epidemiologia e as diretrizes locais. Alguns patógenos virais de interesse são: influenza A e B (incluindo influenza zoonótica A), vírus sincicial respiratório, vírus parainfluenza, rinovírus, adenovírus, enterovírus, metapneumovirus humano e coronavírus humanos endêmicos (HKU1, OC43, NK63 e 229E). Alguns patógenos bacterianos de interesse são: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza e patógenos respiratórios atípicos.

Como manejar a possibilidade de coinfecção?

Casos de coinfecção (viral, bacteriana e/ou fúngica) podem ocorrer e, portanto, um teste positivo para um agente patogênico não COVID-19 não exclui a possibilidade de COVID e vice-versa. É necessário também avaliar se um microrganismo encontrado é uma coinfecção ou parte da flora normal do paciente. É particularmente importante descartar coinfecção em áreas endêmicas de doenças infecciosas.

Quando testar os pacientes para coinfecção por influenza?

Quando houver conhecimento ou suspeita de circulação comunitária do vírus influenza, testar os pacientes com doença grave ou complicações e aqueles que possuem fatores de risco – utilizar preferencialmente testes moleculares rápidos para evitar demora do manejo clínico.

Recomenda-se para pacientes com COVID-19 graves ou críticos coletar hemoculturas, de preferência antes do início da terapia antimicrobiana

Como proceder na impossibilidade de coletar hemocultura antes da administração de antimicrobianos?

Caso não seja possível colher as hemoculturas antes da administração de antimicrobianos, realizar assim que possível e indicar detalhadamente os antibióticos administrados na solicitação laboratorial.

Como devem ser manejados os casos de COVID-19 leve?

Recomenda-se isolar os pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 leve para conter a transmissão do vírus. O isolamento pode ser em casa ou hospitalar, dependendo dos fatores de risco de cada caso.

Recomenda-se que pacientes com COVID-19 leve recebam tratamento sintomático, como antipiréticos para febre e dor, nutrição adequada e reidratação adequada.

Recomenda-se aconselhar pacientes com COVID-19 leve sobre sinais e sintomas de complicações que devem levar a busca de atendimento urgente.

O uso de terapia antibiótica ou profilaxia não é recomendado para pacientes com COVID-19 leve. O uso generalizado de antibióticos deve ser desencorajado pela sua relação com taxas mais elevadas de resistência bacteriana.

Como devem ser manejados os casos de COVID-19 moderado?

Recomenda-se que pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 moderada (pneumonia) sejam isolados para conter a transmissão do vírus. Pacientes com doença moderada podem não necessitar de intervenções de emergência ou hospitalização; no entanto, o isolamento é necessário para todos os casos suspeitos ou confirmados.

Qual o local de isolamento adequado para casos moderados?

O isolamento pode ser feito numa unidade de saúde ou em casa. A decisão sobre a localização deve ser tomada caso a caso e dependerá da apresentação clínica, da necessidade de cuidados de suporte, dos potenciais fatores de risco para doenças graves e das condições do domicílio, incluindo a presença de pessoas vulneráveis. Para pacientes com alto risco de deterioração, é preferível o isolamento no hospital.

Recomenda-se que aos pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 moderada que não sejam prescritos antibióticos, a menos que haja suspeita clínica de infecção bacteriana.

Recomenda-se monitoramento rigoroso de pacientes com COVID-19 moderada quanto a sinais ou sintomas de progressão da doença. Deve ser realizado acompanhamento rigoroso em caso de necessidade de escalonamento de cuidados médicos.

Como monitorar o paciente isolado em casa?

Para paciente isolados em casa, orientar o paciente e cuidadores sobre os sinais e sintomas de complicações (como dificuldade de respirar, dor no peito etc.) e a busca de cuidados emergenciais. Considerar plataformas alternativas de monitoramento como por telefone, telemedicina, ou com auxílio de agentes comunitários.

Como monitorar o paciente isolado no hospital?

Para pacientes hospitalizados, monitorar regularmente os sinais vitais (incluindo oximetria de pulso) e, sempre que possível utilizar escores de alerta precoce (como NEWS2 e PEWS) para facilitar o reconhecimento precoce do paciente em deterioração.

Como devem ser manejados os casos de COVID-19 grave?

Recomenda-se a administração imediata de oxigenoterapia suplementar a qualquer paciente com sinais de emergência durante a ressuscitação para atingir SpO2 ≥ 94% e a qualquer paciente sem sinais de emergência e hipoxemia (ou seja, paciente hipoxêmico estável) para atingir SpO2 > 90% ou ≥ 92–95% em mulheres grávidas.

Quais as metas de saturação e condutas para pacientes adultos?

Adultos com sinais de emergência (respiração obstruída ou ausente, dificuldade respiratória grave, cianose central, choque, coma e/ou convulsões) devem receber manejo emergencial das vias aéreas e oxigenoterapia durante a reanimação para atingir SpO2 ≥ 94%. Assim que o paciente estiver estável, meta de SpO2 > 90% em adultos e ≥ 92–95% em mulheres grávidas.

Fornecer oxigenoterapia usando dispositivos de fornecimento apropriados (por exemplo, cânula nasal para taxas de até 5 L/min; máscara Venturi para taxas de fluxo de 6 a 10 L/min; e máscara facial com bolsa reservatório para taxas de fluxo de 10 a 15 L/min. min). Em adultos, técnicas como posicionamento, por exemplo sentar-se com alto apoio (posição de Fowler alta) pode ajudar a otimizar a oxigenação, aliviar a falta de ar e reduzir o gasto de energia.

Em pacientes adultos com evidência de aumento da produção de secreções, retenção de secreções e/ou tosse fraca, o manejo da aspiração das vias aéreas pode ajudar na eliminação das secreções. As técnicas incluem drenagem assistida por gravidade e técnica de ciclo ativo de respiração. Dispositivos que incluam insuflação-exsuflação mecânica e respiração inspiratória com pressão positiva devem ser evitados sempre que possível. A implementação de técnicas deve ser adaptada a cada paciente e seguir as diretrizes disponíveis

Quais as metas de saturação e condutas para crianças?

Crianças com sinais de emergência (respiração obstruída ou ausente, dificuldade respiratória grave, cianose central, choque, coma ou convulsões) devem receber manejo emergencial das vias aéreas e oxigenoterapia durante a reanimação para atingir SpO2 ≥ 94%. Quando o paciente estiver estável, a meta será > 90% de SpO2.

O uso de pronga nasal ou cânula nasal é preferido em crianças pequenas, pois podem ser mais bem tolerados.

Recomenda-se monitorar de perto os pacientes quanto a sinais de deterioração clínica, como insuficiência respiratória rapidamente progressiva e choque, e resposta imediata com intervenções de suporte.

Como monitorar a deterioração clínica do paciente COVID-19?

Os pacientes hospitalizados com COVID-19 requerem monitorização regular dos sinais vitais (incluindo oximetria de pulso) e, sempre que possível, utilização de pontuações médicas de alerta precoce que facilitam o reconhecimento precoce do paciente em deterioração.

Quais os testes laboratoriais e condutas recomendadas?

Testes laboratoriais de hematologia e bioquímica, eletrocardiograma e imagens de tórax devem ser realizados na admissão e conforme indicação clínica para monitorar complicações, como SDRA e lesão hepática aguda, lesão renal aguda, lesão cardíaca aguda, coagulação intravascular disseminada (DIC) e/ou choque. A aplicação de terapias de suporte oportunas, eficazes e seguras é a base da terapia para pacientes que desenvolvem manifestações graves de COVID-19.

É importante monitorar pacientes com COVID-19 quanto a sinais ou sintomas sugestivos de tromboembolismo venoso ou arterial (como acidente vascular cerebral, trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou síndrome coronariana aguda) e proceder de acordo com os protocolos hospitalares para diagnóstico e gestão.

Recomenda-se utilizar manejo cauteloso de fluidos em pacientes com COVID-19 sem hipoperfusão tecidual e responsividade a fluidos.

Quais os riscos da administração de fluidos intravenosos?

Os pacientes com COVID-19 devem ser tratados com cautela com fluidos intravenosos, especialmente em locais onde há disponibilidade limitada de ventilação mecânica, pois a ressuscitação volêmica agressiva pode piorar a oxigenação. Isto se aplica tanto às crianças quanto adultos.

Como manejar os casos de COVID-19 crítico: síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)?

É fundamental o reconhecimento imediato da insuficiência respiratória hipoxêmica aguda progressiva, quando um paciente com dificuldade respiratória não responde à oxigenoterapia padrão, e a preparação adequada para fornecer oxigênio/suporte ventilatório avançado.

Quando ocorre a síndrome do desconforto respiratório agudo?

Ocorre quando o paciente continua a ter aumento do esforço respiratório ou hipoxemia mesmo quando o oxigênio é fornecido através de uma máscara facial com bolsa reservatório (taxas de fluxo de 10–15 L/min, que normalmente é o fluxo mínimo necessário para manter a inflação da bolsa; FiO2 0,60–0,95). A insuficiência respiratória hipoxêmica na SDRA geralmente resulta de incompatibilidade ou shunt ventilação-perfusão intrapulmonar e geralmente requer ventilação mecânica.

Recomenda-se que a intubação endotraqueal seja realizada por um profissional treinado e experiente, utilizando precauções de transmissão aérea.

Quais as principais considerações práticas da intubação do paciente COVID-19?

Pacientes com SDRA, especialmente crianças pequenas, obesos ou grávidas, podem dessaturar rapidamente durante a intubação. É preferível pré-oxigenação com FiO2 a 100% por 5 minutos e uso de máscara facial com bolsa reservatório. Sempre que possível, evite a ventilação com bolsa-válvula e máscara para reduzir a exposição a aerossóis. A intubação de sequência rápida é apropriada após uma avaliação das vias aéreas que não identifica sinais de intubação difícil. No entanto, como acontece com todos os pacientes gravemente enfermos, antecipe e prepare-se para vias aéreas anatômica e fisiologicamente difíceis.

Recomenda-se a implementação de ventilação mecânica usando volumes correntes mais baixos (4–8 mL/kg de peso corporal previsto) e pressões inspiratórias mais baixas (pressão de platô < 30 cmH2O).

Por que utilizar volumes correntes e pressões inspiratórias mais baixos em pacientes SDRA?

A implementação de ventilação mecânica utilizando volumes correntes mais baixos e pressões inspiratórias mais baixas é uma forte recomendação de uma diretriz clínica para pacientes com SDRA. O volume corrente alvo inicial é de 6 mL/kg PCP; volume corrente de até 8 mL/kg PBW é permitido se ocorrerem efeitos colaterais indesejáveis (por exemplo, dissincronia, pH < 7,15). Hipercapnia permissiva é permitida. O uso de sedação profunda pode ser necessário para controlar o impulso respiratório e atingir as metas de volume corrente.

Quais as condutas no paciente pediátrico?

Em crianças, o alvo é um nível mais baixo de pressão de platô (< 28 cmH2O), e um alvo mais baixo de pH é permitido (7,15 7,30). Os volumes correntes devem ser adaptados à gravidade da doença: 3–6 mL/kg PCP no caso de má complacência do sistema respiratório, e 5–8 mL/kg PCP com melhor complacência preservada.

Em pacientes adultos com SDRA grave (PaO2/FiO2 < 150), recomenda-se ventilação em posição prona por 12–16 horas por dia.

Quando e como utilizar a posição prona?

A aplicação de ventilação prona é recomendada para pacientes adultos, preferencialmente por 16 horas por dia, podendo ser considerada para pacientes pediátricos com SDRA grave quando houver recursos humanos e conhecimentos suficientes para ser realizada com segurança.

Recomenda-se usar uma estratégia conservadora de gerenciamento de fluidos para pacientes com SDRA sem hipoperfusão tecidual e responsividade a fluidos, de forma a encurtar a duração da ventilação.

Em pacientes com SDRA moderada ou grave, sugere-se um teste de pressão expiratória final positiva (PEEP) mais alta em vez de PEEP mais baixa, de acordo com os benefícios versus riscos. Na COVID-19, sugere-se a individualização da PEEP onde durante a titulação o paciente é monitorado quanto aos efeitos (benéficos ou prejudiciais) e pressão motriz.

Quais os riscos e benefícios da PEEP mais alta?

A titulação da PEEP requer consideração dos benefícios (redução do atelectrauma e melhoria do recrutamento alveolar) versus riscos (distensão inspiratória final que leva a lesão pulmonar e maior resistência vascular pulmonar). Além disso, em crianças mais novas, as pressões máximas de PEEP são de 15 cmH2O.

Em pacientes com SDRA moderada a grave (PaO2/FiO2 < 150), o bloqueio neuromuscular por infusão contínua não deve ser utilizado rotineiramente.

Quando considerar uso do bloqueio neuromuscular?

O bloqueio neuromuscular intermitente ou contínuo ainda pode ser considerado em pacientes com SDRA, tanto adultos quanto crianças, em determinadas situações: dissincronia do ventilador apesar da sedação, de modo que o limite do volume corrente não pode ser alcançado de forma confiável; ou hipoxemia refratária ou hipercapnia. Estudos recentes apontam, contudo, que em pacientes COVID-19 o uso de bloqueio neuromuscular com estratégia de PEEP elevada não foi associado a um benefício de sobrevivência quando comparado com uma estratégia de sedação leve sem bloqueio neuromuscular

Evite desconectar o paciente do ventilador, o que resulta em perda de PEEP, atelectasia e aumento do risco de infecção dos profissionais de saúde.

Como realizar a desconexão de forma mais segura quando necessário?

Usar cateteres em linha para aspiração das vias aéreas e fixar o tubo endotraqueal quando for necessária a desconexão (por exemplo, transferência para um ventilador de transporte). A hiperinsuflação manual deve ser evitada e a hiperinsuflação do ventilador usada em seu lugar.

Em pacientes com secreções excessivas ou dificuldade de eliminação de secreções, considerar a aplicação de técnicas de desobstrução das vias aéreas – quando clinicamente apropriado e seguindo as medidas de IPC.

Quais técnicas podem ser consideradas para a desobstrução de vias aéreas?

Técnicas de ciclo ativo de respiração e técnicas de posicionamento podem ser usadas para otimizar a oxigenação. As técnicas para desobstrução das vias aéreas e gerenciamento de secreção incluem posicionamento com drenagem assistida por gravidade, técnicas de ciclo ativo de respiração, terapia de pressão expiratória positiva e terapia de pressão expiratória assistida ou estimulada e manobras de tosse. Todas as intervenções que induzem tosse para desobstrução das vias aéreas são procedimentos potencialmente geradores de aerossóis.

Para quais pacientes é possível considerar o uso dessas técnicas?

Essas técnicas são indicadas apenas para pacientes com hipersecreção mucosa e dificuldades de eliminação de secreções, e para pacientes com comorbidades respiratórias ou neuromusculares coexistentes. Além disso, é importante considerar o uso de treinamento muscular respiratório em pacientes em recuperação de doença crítica com suspeita de fraqueza muscular respiratória.

Como realizar o manejo de COVID-19 crítico em choque séptico

É imprescindível reconhecer o choque séptico em adultos quando há infecção suspeita ou confirmada. Nesses casos são necessários vasopressores para manter a pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg e o lactato ≥ 2 mmol/L, na ausência de hipovolemia.

É fundamental reconhecer o choque séptico em crianças com qualquer hipotensão (PAS < 5º percentil ou > 2 DP abaixo do normal para a idade) ou dois ou mais dos seguintes: estado mental alterado; bradicardia ou taquicardia (FC < 90 bpm ou > 160 bpm em lactentes e FC < 70 bpm ou > 150 bpm em crianças); enchimento capilar prolongado (> 2 seg) ou pulsos fracos; taquipneia; pele manchada ou fria ou erupção cutânea petequial ou purpúrica; aumento de lactato; oligúria; hipertermia ou hipotermia

Quais parâmetros utilizar para definir o choque na ausência da medição de lactato?

Na ausência de medição de lactato, utilize a pressão arterial (ou seja, PAM) e sinais clínicos de perfusão para definir choque.

Qual o tratamento padrão para o choque séptico?

O tratamento padrão inclui o reconhecimento precoce e os seguintes tratamentos a serem realizados imediatamente e dentro da 1ª hora após o reconhecimento: terapia antimicrobiana e início de bolus de fluidos e vasopressores para hipotensão; e uso de cateteres venosos e arteriais centrais, com base na disponibilidade de recursos e nas necessidades individuais do paciente

Recomenda-se na reanimação para choque séptico em adultos, administrar 250–500 mL de líquido cristaloide em bolus rápido nos primeiros 15–30 minutos. Na reanimação para choque séptico em crianças, recomenda-se administrar 10–20 mL/kg de líquido cristaloide em bolus nos primeiros 30–60 minutos. A ressuscitação com fluidos pode levar à sobrecarga de volume, incluindo insuficiência respiratória. Se não houver resposta à carga de líquidos ou aparecerem sinais de sobrecarga de volume (por exemplo, distensão venosa jugular, estertores na ausculta pulmonar, edema pulmonar nos exames de imagem ou hepatomegalia), reduza ou interrompa a administração de líquidos. Esta etapa é particularmente importante em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica.

Quais os cristaloides de escolha e como determinar a necessidade de bolus de líquidos adicionais?

Os cristaloides incluem solução salina normal e lactato de Ringer. Deve-se determinar a necessidade de bolus de líquidos adicionais com base na resposta clínica e na melhoria das metas de perfusão e reavaliar quanto a sinais de sobrecarga de líquidos após cada bolus. Os alvos de perfusão incluem PAM (> 65 mmHg ou alvos apropriados à idade em crianças), débito urinário (> 0,5 mL/kg/h em adultos; 1 mL/kg/h em crianças) e melhora das manchas na pele e perfusão das extremidades, capilar recarga, frequência cardíaca, nível de consciência e lactato.

Quais os cuidados particulares com a paciente gestante?

Em gestantes, a compressão da veia cava inferior pode causar diminuição do retorno venoso e da pré-carga cardíaca, podendo resultar em hipotensão. Por esse motivo, gestantes com sepse e/ou choque séptico podem precisar ser colocadas em decúbito lateral para descarregar a veia cava inferior.

Recomenda-se não usar cristaloides hipotônicos, amidos ou gelatinas para reanimação.

Por que esses fluidos não são recomendados?

Os amidos estão associados a um risco aumentado de morte e lesão renal aguda em comparação com os cristaloides. Os efeitos das gelatinas são menos claros, mas são mais caros que os cristaloides. Já as soluções hipotônicas (vs isotônicas) são menos eficazes no aumento do volume intravascular.

Algumas diretrizes de sobrevivência à sepse também sugerem albumina para reanimação quando os pacientes necessitam de quantidades substanciais de cristaloides, mas esta recomendação condicional é baseada em evidências de baixa qualidade.

Recomenda-se, em adultos, administrar vasopressores quando o choque persistir durante ou após a reposição volêmica. A meta inicial de pressão arterial é PAM ≥ 65 mmHg e melhora dos marcadores de perfusão. Em crianças, administrar vasopressores se os sinais de sobrecarga de fluidos forem aparentes ou se os seguintes sintomas persistirem após dois bolus de fluidos: sinais de choque, como alteração do estado mental; bradicardia ou taquicardia (FC < 90 bpm ou > 160 bpm em lactentes e FC < 70 bpm ou > 150 bpm em crianças ); enchimento capilar prolongado (> 2 segundos) ou pulsos fracos; taquipneia; pele manchada ou fria ou erupção petequial ou purpúrica; aumento de lactato; a oligúria persiste após duas doses repetidas ; ou as metas de pressão arterial adequadas à idade não forem alcançadas.

Quais as recomendações práticas para administração de vasopressores?

Os vasopressores (norepinefrina, epinefrina, vasopressina e dopamina) são administrados com mais segurança através de um cateter venoso central a uma taxa estritamente controlada. É fundamental monitorar a pressão arterial com frequência e titular o vasopressor até a dose mínima necessária para manter a perfusão e prevenir efeitos colaterais.

Qual o agente vasopressor mais indicado?

A norepinefrina é considerada o tratamento de primeira linha em pacientes adultos; e epinefrina ou vasopressina podem ser adicionadas para atingir a meta de PAM. Devido ao risco de taquiarritmia, é indicado reservar a dopamina para pacientes selecionados com baixo risco de taquiarritmia ou com bradicardia.

Em crianças, a epinefrina é considerada o tratamento de primeira linha, enquanto a norepinefrina pode ser adicionada se o choque persistir apesar da dose ideal de epinefrina.

Em caso de indisponibilidade de cateter venosos central, recomenda-se a administração de vasopressores por via intravenosa periférica – sendo que a veia de escolha deve ser grande e os sinais de extravasamento devem ser atenciosamente monitorados e a infusão interrompida caso esta ocorra. Os vasopressores também podem ser administrados através de agulhas intraósseas.

Se os sinais de má perfusão e disfunção cardíaca persistirem apesar de atingir a meta de PAM com fluidos e vasopressores, considerar um inotrópico como a dobutamina.

Prevenção de complicações em pacientes hospitalizados e gravemente enfermos com COVID-19

A coagulopatia é uma complicação comum em pacientes com COVID-19 grave, com ocorrência de tromboembolismo venosos e arterial reportados. Recomenda-se, portanto, monitorar pacientes com COVID-19 quanto a sinais ou sintomas sugestivos de tromboembolismo.

Quais os principais sinais e sintomas aos quais estar atento?

Sinais e sintomas sugestivos de tromboembolismo incluem acidente vascular cerebral, trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou síndrome coronariana aguda. Se houver suspeita clínica, prossiga imediatamente com as vias de diagnóstico e tratamento adequadas.

As interações medicamentosas podem desencadear complicações importantes. Recomenda-se considerar cautelosamente os efeitos farmacocinéticos e farmacodinâmicos de alterações no tratamento.

Quais os principais riscos relacionados ao uso de medicamentos?

Os riscos de efeitos secundários relevantes e interações medicamentosas relacionadas com a sintomatologia da COVID-19 incluem, mas não se limitam a, sedação, cardiotoxicidade através do prolongamento do intervalo QTc e supressão respiratória. Esses riscos podem piorar com o aumento da dose, sendo recomendado usar as doses mínimas eficazes de medicamentos com efeitos negativos dose-dependentes e pelo menor período possível.

Tratamento de outras infecções agudas e crônicas em pacientes com COVID-19

O uso de antibioticoterapia ou profilaxia para pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 não é recomendado. Para casos com suspeita ou confirmação de COVID-19 com coinfecção bacteriana moderada recomenda-se a prescrição de antibióticos apenas com confirmação laboratorial ou suspeita clínica de infecção bacteriana grave.

Qual a probabilidade de coinfecção bacteriana em pacientes com COVID-19?

As estimativas atuais sugerem que a probabilidade de coinfecção bacteriana em pacientes com COVID-19 é baixa e a terapia antibiótica empírica não deve ser administrada como tratamento padrão na admissão hospitalar. Atenção: para pacientes internados em UTI, a frequência de infecções bacterianas secundárias é alta, portanto, a antibioticoterapia empírica deve ser considerada nesta população.

O uso de biomarcadores de infecção no sangue pode auxiliar na identificação de coinfecção?

Os biomarcadores de infecção no sangue, como a proteína C reativa (PCR) e a procalcitonina (PCT), estão elevados em pacientes com COVID-19 grave e, portanto, não podem ser usados de forma confiável para indicar coinfecção bacteriana.

Como proceder em caso de coinfecção de caráter grave?

Para pacientes com doença grave, terapia antimicrobiana empírica precoce e apropriada pode ser administrada e deve ser baseada no diagnóstico clínico, na epidemiologia local e nos dados de suscetibilidade e diretrizes nacionais de tratamento. A duração do tratamento antibiótico empírico deve ser a mais curta possível.

Recomenda-se que o tratamento de outras coinfecções importantes seja feito com base em diagnóstico confirmado laboratorialmente ou em critérios epidemiológicos e clínicos.

Como proceder em áreas endêmicas de malária?

Em áreas endêmicas de malária, quando houver resultado positivo a um teste diagnostico rápido deve-se iniciar o tratamento com antimaláricos o mais rápido possível de acordo com os protocolos locais.

A gripe sazonal é uma coinfecção que deve ser tratada?

Quando houver suspeita ou confirmação de circulação local de gripe sazonal, a terapia empírica com um inibidor da neuraminidase (isto é, oseltamivir) deve ser considerada para pacientes com doença grave ou em risco de gripe grave, e administrada o mais rápido possível.

A coinfecção por tuberculose exige posturas especificas?

Quando houver suspeita ou confirmação de coinfecção por TB, devem ser seguidos os protocolos locais de tratamento da TB.

Manejo de manifestações neurológicas e mentais associadas à COVID-19

Recomenda-se a avaliação de risco de desenvolvimento de delírio dos pacientes com COVID-19 e a implementação de medidas de prevenção. Quando detectado, recomenda-se avaliação imediata por um médico pata avaliar possíveis causas subjacentes e definir o tratamento adequado.

Quais fatores devem ser monitorados?

Monitorar a oxigenação e o estado dos fluidos, corrigindo anormalidades metabólicas ou endócrinas, abordando coinfecções, minimizando o uso de medicamentos que possam causar ou piorar o delirium, tratando a abstinência de substâncias, compreendendo e minimizando os efeitos de qualquer droga prejudicial ou de interações medicamentosas e manter ciclos normais de sono tanto quanto possível. Manter a atenção para condições neurológicas subjacentes concomitantes, como acidente vascular cerebral ou estado de mal epiléptico não convulsivo, que podem ser mascarados pelo delirium.

Como proceder em pacientes sedados?

Em pacientes que recebem ventilação invasiva, minimizar a sedação contínua ou intermitente, dar preferência a sedação leve (a menos que contraindicada) ou com interrupção diária de infusões sedativas contínuas, para reduzir o delirium.

Como realizar o manejo do paciente agitado?

Em pacientes que apresentam agitação – definida como inquietação acentuada ou atividade motora excessiva, muitas vezes acompanhada de ansiedade – utilizar estratégias de comunicação calmantes e tentar reorientar a pessoa.

Dor aguda devido a doença física ou falta de ar deve ser considerada como gatilho para agitação e precisa ser tratada imediatamente. Se a pessoa continuar agitada apesar das estratégias descritas acima e estiver passando por sofrimento grave, pode ser necessário o uso de medicamentos psicotrópicos. Ao usar medicamentos antipsicóticos para agitação, considere os efeitos colaterais que podem piorar a sintomatologia, (sedação, função respiratória ou cardíaca, risco de febre ou outras anormalidades imunológicas, ou anormalidades de coagulação e quaisquer potenciais interações medicamentosas entre estes e outros medicamentos) e use as doses mínimas eficazes de medicamentos antipsicóticos com a menor frequência e pela menor duração possível.

Quais as recomendações de uso de haloperidol?

Para agitação grave, doses baixas de haloperidol (administrado por via oral ou por injeção intramuscular) podem ser consideradas, enquanto se monitora cuidadosamente os efeitos adversos, como prolongamento do intervalo QT e sintomas extrapiramidais. Se o haloperidol for contraindicado devido à condição clínica do paciente outros medicamentos antipsicóticos com perfis cardiovasculares mais seguros podem ser usados após consideração cuidadosa de outros riscos.

O uso de benzodiazepínicos é aconselhado?

Se o paciente permanecer gravemente agitado apesar das estratégias descritas acima, os benzodiazepínicos podem ser adicionados, dando-se preferência àqueles com meia-vida mais curta e menor risco de interações medicamentosas (como lorazepam). Recomenda-se o uso de doses baixas e pelo menor período possível, evitando a via intravenosa.

Os doentes que apresentem sintomas neurológicos de desenvolvimento rápido sugestivos de acidente vascular cerebral devem ser avaliados o mais rapidamente possível e devem ser seguidos protocolos padrão de acidente vascular cerebral, incluindo trombólise sistémica e/ou trombectomia intra-arterial, se indicado. As medidas padrão de IPC devem ser seguidas durante a avaliação clínica, neuroimagem ou procedimentos para pacientes com AVC.

Como identificar o AVC em pacientes críticos?

Os acidentes vasculares cerebrais podem passar despercebidos em pacientes críticos e um limiar baixo para avaliação adicional (incluindo neuroimagem) é recomendado para piora neurológica aguda.

Recomenda-se fornecer apoio básico de saúde mental e psicossocial a todas as pessoas com suspeita ou confirmação de COVID-19, perguntando e abordando suas necessidades e preocupações. Recomenda-se a identificação e avaliação imediata de sintomas de ansiedade e depressivos no contexto da COVID-19 e o início de estratégias de apoio psicossocial e intervenções de primeira linha, para a gestão de novos sintomas de ansiedade e depressivos.

Quais as principais intervenções de saude mental que devem ser consideradas?

Para as pessoas que apresentam sintomas de ansiedade, devem ser consideradas competências psicológicas básicas, como primeiros socorros psicológicos, gestão do stress e intervenções psicológicas breves baseadas nos princípios da terapia cognitivo-comportamental.

Para aliviar a ansiedade que causa sofrimento grave que não responde às estratégias de apoio psicossocial, os benzodiazepínicos podem ser considerados, especificamente no ambiente hospitalar; esses medicamentos, contudo, só devem ser usados com extrema cautela, dando preferência àqueles com meia-vida mais curta e menor risco de interações medicamentosas (como o lorazepam).

Como auxiliar o paciente com stress pós-traumático?

A terapia cognitivo-comportamental com foco no trauma, a dessensibilização e o reprocessamento dos movimentos oculares ou o manejo do estresse devem ser considerados para adultos com transtorno de estresse pós-traumático (TEPT).

Recomendamos estratégias de apoio psicossocial como intervenções de primeira linha para a gestão de problemas de sono no contexto de stress agudo.

Conselhos sobre higiene do sono (incluindo evitar o uso de psicoestimulantes como cafeína, nicotina ou álcool) e gestão do stress (incluindo técnicas de relaxamento e práticas de atenção plena) são eficazes na redução de problemas de sono e podem ser oferecidos. Intervenções psicológicas baseadas nos princípios da terapia cognitivo-comportamental também podem ser consideradas.
Para pacientes hospitalizadas por COVID-19, as causas adicionais de insónia podem incluir fatores ambientais (por exemplo, luz e ruído excessivos à noite), ansiedade, tosse persistente, delírio, agitação, dor ou falta de ar. A identificação e o tratamento imediato das causas subjacentes devem ser priorizados antes do uso de qualquer auxílio farmacológico para dormir.

Doenças crônicas não transmissíveis e COVID-19

Recomenda-se, para pacientes com suspeita e confirmação de COVID-19 que tenham DCNT subjacentes, continuar ou modificar a terapia médica anterior de acordo com a condição clínica do paciente.

Os medicamentos anti-hipertensivos não devem ser interrompidos rotineiramente em pacientes com COVID-19, mas a terapia pode precisar ser ajustada para pacientes com doença aguda.

Qual a relação entre medicamentos anti-hipertensivos e COVID-19?

O SARS-CoV-2 usa o receptor ACE 2 para entrar nas células e até o momento a hipótese é que os medicamentos anti-hipertensivos que exercem seu efeito inibindo a ACE ou bloqueando o receptor da ACE 2 podem influenciar o curso clínico de pacientes com COVID-19.

Reabilitação para pacientes com COVID-19

Em pacientes hospitalizados, durante a fase aguda da doença, os profissionais de reabilitação podem fornecer intervenções que aliviem o desconforto respiratório, previnam complicações e apoiem a comunicação.

Quando iniciar a reabilitação do paciente com COVID-19?

A decisão de iniciar a reabilitação deve ser determinada por uma equipe multidisciplinar, levando em consideração o estado médico do paciente e a possibilidade de garantir que as medidas adequadas de controle e prevenção de infecção. O uso de tecnologias de tele saúde é recomendado quando possível e pode auxiliar nas fases aguda e subaguda, quando a reabilitação presencial é arriscada e/ou impraticável.

Quais as principais demandas de reabilitação do paciente COVID-19?

Desafios de comunicação podem resultar de distúrbios da voz e da fala que estão frequentemente associados à intubação ou a uma deficiência cognitiva – estratégias de comunicação aumentada podem ajudar e, quando possível, encaminhamento para terapia fonoaudiológica.

Pacientes com disfagia correm risco de aspiração, sendo que a disfagia é comum após a extubação – encaminhamento para um profissional de saúde devidamente treinado, como um fonoaudiólogo, para exercícios respiratórios adicionais, exercícios vocais e exercícios para comer e beber, quando possível.

Quais os exercícios recomendados antes da alta hospitalar?

Pacientes com COVID-19 demonstraram melhor mobilidade na alta hospitalar e maior probabilidade de alta para casa com maior frequência e maior duração média das consultas de fisioterapia. Alguns relatórios descobriram que os exercícios aeróbicos precoces podem não ser bem tolerados e resultar em rápida dessaturação em pacientes internados com COVID-19. O treinamento físico pode ter que começar com exercícios funcionais graduais, usando nenhum ou mínimo equipamento, incluindo exercícios ativos de amplitude de movimento, exercícios de equilíbrio e caminhada com ou sem auxílio de marcha. Quando os exercícios (assistidos) são bem tolerados na posição supina, o profissional de reabilitação pode prosseguir com os exercícios sentado e depois em pé.

Antes da alta hospitalar, os pacientes com COVID-19 devem ser examinados quanto às necessidades de reabilitação, a fim de facilitar o encaminhamento posterior.

Como avaliar as necessidades de reabilitação do paciente COVID-19?

Os pacientes hospitalizados com COVID-19 podem ter necessidades contínuas de reabilitação que impedem uma alta segura ou requerem serviços de reabilitação continuados. Essas necessidades podem ser baseadas no descondicionamento físico e em deficiências respiratórias, de deglutição, cognitivas e de saúde mental. Considere o contexto da situação individual da pessoa, incluindo o apoio social e o ambiente doméstico, ao tomar decisões sobre um curso de intervenção ou necessidades de apoio.

Quando o paciente estiver pronto para receber alta, avalie a necessidade de um dispositivo auxiliar (como um auxiliar de mobilidade) e as necessidades de oxigênio em repouso e durante o esforço. Quando forem identificadas necessidades de reabilitação contínua, encaminhar para acompanhamento hospitalar, ambulatorial ou comunitário, conforme indicado e de acordo com o tipo e gravidade das necessidades de reabilitação. apropriados, consulte os serviços prestados através da telessaúde, especialmente quando as medidas de PCI impedem consultas presenciais.

Os pacientes com COVID-19 devem receber educação e apoio para o autogerenciamento da falta de ar e a retomada das atividades, tanto em ambiente hospitalizado como não hospitalizado

Quais as principais recomendações de autogerenciamento?

Os pacientes podem ser aconselhados a adotar posições, como deitado de lado e sentado inclinado para a frente, e técnicas de respiração, como respiração com lábios franzidos e respiração em caixa quadrada, que ajudam a controlar a falta de ar. Recomenda-se uma regulação adequada do ritmo de caminhada para reduzir a falta de ar e prevenir a dessaturação durante o esforço.

Todos os pacientes em reabilitação devem ser educados sobre a retomada das atividades diárias de forma conservadora, em um ritmo apropriado que seja seguro e administrável para níveis de energia dentro dos limites dos sintomas atuais e não devem ser pressionados pela fadiga pós-esforço. Um aumento gradual no exercício deve basear-se nos sintomas e a retomada gradual da prática esportiva também deve ser orientada por profissionais de saúde apropriados.

Para pacientes que receberam alta do hospital ou pacientes que foram tratados em casa e apresentam sintomas persistentes e/ou limitações de funcionamento, rastrear deficiências físicas, cognitivas e mentais e tratar adequadamente

Fornecer programas de reabilitação individualizados, de acordo com as necessidades do paciente. A prescrição e a oferta de programas de reabilitação devem ser orientadas pela persistência dos sintomas e pelas limitações funcionais.

Quais as recomendações para a reabilitação pulmonar?

Os princípios de treinamento de programas abrangentes de reabilitação pulmonar aplicam-se a pacientes com COVID-19 com fadiga persistente, capacidade de exercício reduzida e falta de ar. Essa população precisa de programas supervisionados adaptados ao paciente que sejam flexíveis para se adaptarem pacientes com anormalidades nas trocas gasosas guiados pelas necessidades basais de oxigênio em repouso e durante o exercício.

Quais as recomendações para pacientes descondicionados fisicamente?

Pacientes com descondicionamento físico e fraqueza muscular devem começar com exercícios que apoiem a recuperação no funcionamento diário. Comece com exercícios ativos de amplitude de movimento e, quando tolerado, prossiga com o fortalecimento muscular progressivo, normalmente oferecido com treinamento de resistência. O retorno ao exercício físico deve ser sempre orientado pelos sintomas.

Quais as recomendações para pacientes com déficits cognitivos?

Para pacientes com dificuldades de memória, concentração e resolução de problemas, deve ser fornecida educação e aconselhamento sobre estratégias para ajudar a estabelecer expectativas (inclusive por parte dos familiares) e para aliviar o estresse e a ansiedade. A reabilitação restaurativa cognitiva pode ser apoiada por exercícios cognitivos (como exercícios de memória, quebra-cabeças, jogos, leitura) e ferramentas de compensação, como instruções (por exemplo, listas e notas) e atividades de divisão. Incentive a participação em atividades diárias que sejam significativas para o paciente.

Quais as recomendações para pacientes com disfunções de saúde mental?

Para pacientes com ansiedade, depressão e TEPT, deve ser fornecido apoio básico de saúde mental e psicossocial por profissionais adequadamente treinados.

Quais as recomendações para pacientes com dor persistente?

Para pacientes com dor persistente, recomenda-se uma abordagem multidisciplinar para proporcionar o manejo da dor de acordo com os princípios do modelo biopsicossocial.

COVID-19 em mulheres grávidas e puérperas

Recomenda-se o monitoramento cuidadoso de todas as gestantes que tiveram contato com pessoa com confirmação de COVID-19. Gestantes e puérperas com suspeita ou confirmação de COVID-19 leve ou moderada podem ou não necessitar de cuidados no hospital e deve ser avaliado o risco de deterioração e o acesso a serviços de saude.

Recomenda-se cuidados intensivos no hospital para grávidas e puérperas com confirmação de COVID-19 grave ou critica devido a possibilidade de rápida deterioração, a necessidade de cuidados de suporte, e/ou intervenções de sobrevivência materna e fetal.

Como aconselhar mulheres grávidas e puérperas em relação a COVID-19?

É fundamental aconselhar mulheres grávidas e recentemente grávidas sobre os sinais maternos e neonatais – incluindo sinais de perigo da COVID-19 e percepção materna de diminuição dos movimentos fetais – e aconselhá-las a procurar cuidados urgentes se desenvolverem qualquer agravamento da doença ou outros sinais de perigo relacionados a gravidez (incluindo: sangramento ou vazamento de líquido da vagina, visão embaçada, fortes dores de cabeça, fraqueza ou tontura, dor abdominal intensa, inchaço da face, dedos, pés, incapacidade de tolerar alimentos ou líquidos, convulsões, dificuldade em respirar, diminuição nos movimentos fetais). Atualizar conjuntamente os planos de preparação para o parto e de complicações para que saibam quando e onde procurar cuidados.

Como prosseguir com os cuidados pré e pós-natais em casos de COVID-19?

As consultas pré e pós-natais de rotina devem ser adiadas no caso de autoisolamento e a prestação de aconselhamento deve ser realizada através de plataformas alternativas – como por meio de visitas domiciliares, por telefone ou por telemedicina. As consultas devem ser remarcadas para depois do período de autoisolamento. Aconselhar as mulheres sobre dieta saudável, mobilidade e exercício, ingestão de micronutrientes para si e para o bebê, uso de tabaco e exposição ao fumo passivo, uso de álcool e outras substâncias, de acordo com as diretrizes da OMS sobre cuidados pré-natais e pós-natais

Como manejar o aborto legal em caso de COVID-19?

Para as mulheres que necessitam de serviços de aborto, considerar modos alternativos de prestação de serviços, incluindo a autogestão do aborto medicamentoso até às 12 semanas de gestação, onde as mulheres tenham acesso a informações precisas e a um prestador de cuidados de saúde em qualquer fase do processo. O adiamento da assistência ao aborto pode levar ao aumento da morbidade e mortalidade quando os indivíduos recorrem a práticas de aborto inseguras, uma vez que a prestação de serviços de aborto está vinculada ao tempo pelos limites gestacionais prescritos pela lei.

Como gerir a violência de gênero em caso de COVID-19?

A investigação clínica sobre a possibilidade de violência baseada no gênero deve ser fortemente considerada, sempre que haja capacidade para fornecer uma resposta de apoio (incluindo encaminhamento, quando apropriado) e onde os requisitos mínimos da OMS sejam cumpridos.

As mulheres grávidas e recentemente grávidas com suspeita ou confirmação de COVID-19 devem ter acesso a cuidados qualificados, respeitosos e centrados na mulher, incluindo obstetrícia, medicina fetal e cuidados neonatais, bem como saúde mental e apoio psicossocial, com prontidão para cuidar da saúde materna. e complicações neonatais.

Recomenda-se que o modo de parto deve ser individualizado, baseado nas indicações obstétricas e nas preferências da mulher. A indução do parto e a cesariana só podem realizadas quando clinicamente justificado e com base na condição materna e fetal. O status positivo de COVID-19 por si só não é uma indicação para cesariana.

Qual o risco de transmissão de COVID-19 no parto?

O risco de transmissão de COVID-19 através do sangue é provavelmente mínimo. Levando em consideração esse baixo risco, o clampeamento tardio do cordão umbilical (não antes de 1 minuto após o nascimento) é recomendado para melhorar os resultados de saúde e nutrição materna e infantil.

O parto em caso de mãe com COVID-19 pode ser acompanhado?

Os cuidados centrados na mulher devem garantir a dignidade, privacidade e confidencialidade, garantindo a ausência de danos e maus-tratos e permitindo uma escolha informada. Durante o trabalho de parto e o parto isto inclui um acompanhante de escolha, alívio da dor, mobilidade durante o trabalho de parto e posição de nascimento de escolha. Em caso de mãe com COVID-19, rastrear os acompanhantes de parto usando a definição de caso padronizada e se o acompanhante tiver suspeita ou confirmação de COVID-19, providenciar um acompanhante de parto alternativo e saudável em consulta com a mulher. Enfatizar para todo e qualquer acompanhamento a importância das medidas de prevenção de infecção durante o trabalho de parto, o parto e a permanência pós-natal da mulher e do recém-nascido na unidade de saúde, incluindo formação adequada e utilização de EPI e restrição de movimentos na unidade de saúde.

Cuidado e alimentação de bebês e crianças pequenas de mãe com COVID-19

Recomenda-se que as mães com suspeita ou confirmação de COVID-19 sejam encorajadas a iniciar e continuar a amamentar – a partir das evidências disponíveis, as mães devem ser informadas de que os benefícios da amamentação superam substancialmente os riscos potenciais de transmissão.

O contato com a mãe com COVID-19 é recomendado?

A OMS reconhece que a recomendação para que uma mãe infectada mantenha contato próximo com seu bebê pode parecer contradizer outras medidas de controle de infecção que incluem o isolamento de pessoas infectadas com o vírus COVID-19. No entanto, o equilíbrio de riscos é significativamente diferente para crianças e adultos e para bebês, o risco de infeção por COVID-19 é baixo, a infeção é tipicamente ligeira ou assintomática e as consequências da não amamentação ou da separação entre mãe e filho podem ser significativas.

Cuidando de idosos com COVID-19

Recomenda-se a acurada triagem de idosos no primeiro ponto de contato com o sistema de saúde, para permitir a detecção precoce e tratamento adequado.

A que devemos particularmente atentos no atendimento ao idoso?

É importante fornecer informações acessíveis aos idosos e seus cuidadores em relação as manifestações clínicas da COVID-19 (incluído sintomas atípicos, como monitorar os sintomas e quando/como buscar assistência).

Recomenda-se uma revisão das prescrições de medicamentos para reduzir a polifarmácia e prevenir interações medicamentosas e eventos adversos para aqueles em tratamento de COVID-19.

Como gerir o paciente idoso e a polifarmácia?

Os idosos correm maior risco de polifarmácia, como resultado de medicamentos recentemente prescritos, reconciliação inadequada de medicamentos e falta de coordenação de cuidados, o que aumenta o risco de consequências negativas para a saúde. Se uma pessoa tiver uma condição mental ou neurológica previamente diagnosticada e já estiver tomando medicamentos, considere como esses medicamentos (ou a retirada deles) podem afetar os sintomas do COVID-19. Interromper ou ajustar a dosagem de medicamentos em pessoas com COVID-19 são decisões que requerem análises cuidadosas de risco-benefício e, quando possível, aconselha-se a consulta com um especialista farmacêutico.

Recomenda-se garantir a colaboração multidisciplinar no processo de tomada de decisão para abordar a multimorbidade e o declínio funcional

Qual a relação entre declínio funcional e COVID-19 em idosos?

As alterações fisiológicas com a idade levam ao declínio das capacidades físicas e mentais, como desnutrição, declínio cognitivo, sintomas depressivos, e essas condições interagem em vários níveis. Os idosos que sofrem de COVID-19, incluindo aqueles internados na UTI e/ou tratados com oxigenoterapia prolongada e repouso no leito, têm maior probabilidade de sofrer declínio funcional pronunciado e necessitar de cuidados de reabilitação coordenados após hospitalização aguda.

Cuidados paliativos e COVID-19

Recomenda-se saber se o paciente tem um plano de cuidados antecipado para a COVID-19 (incluindo desejos relacionados ao uso de suporte nos cuidados intensivos) e respeitar as prioridades e preferências, garantindo sempre o melhor cuidado possível.

As intervenções de cuidados paliativos devem estar disponíveis em toda instituição que presta cuidados a pessoas com COVID-19 e devem ser feitos esforços para garantir a acessibilidade as intervenções em domicílio.

Como funcionam os cuidados paliativos para COVID-19?

Os cuidados paliativos incluem, mas não estão limitados, aos cuidados de fim de vida. Cuidados paliativos básicos, incluindo alívio de dispneia ou outros sintomas e apoio social, devem ser praticados por todos os médicos, enfermeiros, assistentes sociais e outros que cuidam de pessoas afetadas pela COVID-19. Devem ser consideradas intervenções não-farmacológicas e farmacológicas (como opioides) para alívio da dispneia, levando em consideração a estreita margem terapêutica dos opioides nesses tratamentos e o conforto/lucidez do paciente.

Como gerir o alívio do sofrimento espiritual e psicológico?

O alívio do sofrimento espiritual e psicológico é um aspecto importante dos cuidados paliativos e, especialmente para pacientes próximos do fim da vida, o contato com familiares e conselheiros espirituais deve ser facilitado – isso pode ser feito com uma variedade de técnicas, incluindo chamadas de áudio/vídeo.

Acompanhamento de pacientes com COVID-19 após doença aguda

Recomenda-se que pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 (de qualquer gravidade) que apresentem sintomas persistentes, novos ou variáveis, tenham acesso a acompanhamento apropriado.

O que se sabe sobre os efeitos de médio e longo prazo de COVID-19?

A caracterização clínica dos efeitos a médio e longo prazo da COVID-19 ainda não foi completamente descrita. Atualmente há relatos de fadiga, falta de ar, sintomas de stress pós-traumático, dor, alteração de voz, disfagia, ansiedade, depressão e problemas de concentração, memória e continência. Pacientes internados em UTI apresentam maior prevalência de sintomas.

Princípios éticos para um cuidado ideal durante a pandemia de COVID-19

Recomenda-se que os hospitais e sistemas de saúde (local, regional e nacional) planejem e estejam preparados para aumentar a capacidade de prestação de cuidados (pessoal, estrutura, materiais e sistemas) para garantir a manutenção de serviços essenciais de saúde.

Como lidar com a alocação de recursos escassos?

Cada instituição deve estabelecer um plano de ação para situações de escassez de recursos que contemple a alocação e acesso a intervenções críticas (como oxigênio, leitos de terapia intensiva e/ou ventiladores). Esse plano deve incluir também um sistema justo de tomada de decisões para alocação dos recursos – seguindo os princípios de inclusão, transparência, responsabilidade e consistência.

Recomenda-se que as pessoas envolvidas nos cuidados a saúde tenham: acesso a formação adequada para prestação de cuidados (incluindo medidas de controle e prevenção de infecção); acesso a EPIs adequados; isenção de restrições de viagem que interfiram no cuidado do paciente; acesso a cuidados psicológicos, sociais, espirituais e de luto, conforme necessário.

Relatórios e codificação durante a pandemia de COVID-19

Para mortalidade, recomenda-se o uso dos códigos de emergência do CID-10, respeitando as orientações internacionais para certificação e codificação de COVID-19 como causa de morte.

Como definir uma morte por COVID-19?

Uma morte devido à COVID-19 é definida, para efeitos de vigilância, como uma morte resultante de doença clinicamente compatível, em caso provável ou confirmado de COVID-19 em que não haja causa alternativa clara de morte. Para que a atribuição seja valida não deve haver nenhum período de recuperação completa entre a doença e a morte, e não deve ser possível associar a outra doença (como por exemplo câncer) mesmo que essa possa ter contribuído ao agravamento do quadro.

Quais fatores são importantes para preenchimento do certificado?

Especificar a sequência causal que levou a morte, incluindo o máximo de detalhes possível com base no conhecimento do caso, registros médicos e testes laboratoriais – utilizando a terminologia oficial relacionada a COVID-19.

Fonte:

Clinical management of COVID-19: living guideline, 18 August 2023. Geneva: World Health Organization; 2023 (WHO/2019-nCoV/clinical/2023.2).

Link: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2023.2

Sinopse por:

Maria Julia Ricci

E-mail: maria.ricciferreira@edu.unito.it