O que a ANVISA propõe para o controle das infecções, da resistência microbiana e do consumo de antibióticos?

A ANVISA lançou uma nota técnica com propostas para o controle de infecções, resistência microbiana e consumo de antibióticos para humanos. Neste artigo sintetizamos essas recomendações, fazendo sempre uma análise crítica e de sua aplicabilidade em nosso meio, dando sugestões que julgo importantes. Meus comentários estarão em itálico.

Quais são os principais objetivos dessa nota técnica?

Os principais objetivos são:

1. Apresentar as principais alterações realizadas nos Formulários de Notificação das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) e Resistência Microbiana (RM)
2. Orientações gerais sobre vigilância epidemiológica e notificação das IRAS, RM e consumo de antimicrobianos em DDD (dose diária definida)

Qual a abrangência dessa nota técnica?

Destina-se a serviços de saúde de todo país que dispõem de pelo menos um dos seguintes itens:

1. Unidade de Terapia Intensiva
2. Centro obstétrico que realiza partos cirúrgicos
3. Centro cirúrgico que realiza pelo menos um destes procedimentos: mamoplastia com implante de prótese, artroplastia total de joelho ou quadril, revascularização do miocárdio ou implante de derivações internas neurológicas.

Quais foram as principais alterações relacionadas aos exames microbiológicos?

1. Foi incluída a pergunta “foram realizadas análises microbiológicas por mais de 15 dias no mês de vigilância?”. A principal justificativa foi que a falta de suporte de laboratório é uma fragilidade que prejudica o diagnóstico clínico e o tratamento do paciente e também a qualidade dos dados notificados, uma vez que para a definição epidemiológica (fechamento do critério) de infecção primária de corrente sanguínea e de infecção do trato urinário é imprescindível o resultado das análises microbiológicas. Destacamos o caráter oficial desta valorização da importância de um suporte adequado de um bom laboratório de microbiologia. Infelizmente, esta não é a realidade de grande parte das instituições de saúde em nosso meio e não são apenas os dados notificados que estão prejudicados, é o próprio objetivo do controle de infecção, da resistência microbiana e do consumo racional de antibióticos, com sérias consequências para a saúde da coletividade. Talvez não seria interessante que a ação fiscalizatória tomasse atitudes contra estas instituições, ao invés de apenas desconsiderar os indicadores epidemiológicos notificados?
2. Foi também proposto que os laboratórios de microbiologia sigam o padrão recomendados por uma das seguintes opções, informando no relatório qual foi a empregada: normas da versão brasileira do European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, a saber, Brazilian Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing – BRCAST, ou do Clinical & Laboratory Standards Institute – CLSI, ou de ambas.
3. Inclusão do campo “Microrganismo não listado” no perfil fenotípico das IPCSL e ITU-AC dos formulários de UTI Adulto, UTI Pediátrica e UTI Neonatal. Neste tópico também é colocada outra importante recomendação ao afirmar que o microbiologista do laboratório é membro consultivo da CCIH.
4. Foram sugeridas algumas atualizações em relação à nomenclatura dos microrganismos, com isso dois gêneros de bactérias, a saber, Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter spp., deverão ser notificadas como Complexo Klebsiella pneumoniae (que inclui as especies K. pneumoniae, K. quasipneumoniae e K. Variicola) e Complexo Acinetobacter baumannii-calcoaceticus (que inclui as especies A. baumannii, A. calcoaceticus, A. pittii, A. nosocomialis e A. seifertii), respectivamente.
5. Todas essas propostas relacionadas aos exames microbiológicos são fundamentais para a qualidade da assistência prestada, uma melhor antibioticoterapia e redução da pressão seletiva que favorece a resistência microbiana. Estas colocações num documento oficial da ANVISA têm um peso considerável no aprimoramento da saúde coletiva.

Quais foram as principais alterações recomendadas em relação ao perfil de sensibilidade?

1. Os antimicrobianos do perfil de resistência serão monitorados por grupos farmacológicos, separadamente, e não por combinações desses grupos.
2. O formulário captará os dados de resistência aos antimicrobianos. Deverá informar o número do mesmo microrganismo para o qual foi testado determinado antimicrobiano, e por fim o número desse microrganismo que foi resistente ao antimicrobiano em questão.
3. Para o gênero Staphylococcus além da resistência total à vancomicina (Resistência à vancomicina), também deverá ser notificada a resistência parcial à vancomicina (ou seja, Intermediário à vancomicina) por se tratar de um evento ainda raro no Brasil.
4. Para a notificação do antimicrobiano “Polimixina B e/ou E (colistina)”, o resultado de resistência somente deverá ser informado no formulário quando o teste de sensibilidade antibiótica (TSA), para esse antimicrobiano, for realizado por meio da microdiluição em caldo, que é a metodologia validada e aceita para determinar a suscetibilidade das polimixinas atualmente.
5. A ANVISA ressalta no documento a importância da CCIH manter contato constante com o microbiologista do laboratório, que é um membro consultivo da comissão, para auxiliar a dirimir as dúvidas em relação ao perfil fenotípico dos microrganismos, pois essas informações são de grande importância quando se deseja traçar o perfil de resistência aos antimicrobianos, tanto para o hospital notificador quanto para o âmbito nacional que utiliza as informações geradas para tomada de decisões.
6. Estas propostas são essenciais para a qualidade dos exames microbiológicos e para a epidemiologia da resistência microbiana, identificando prioridades nacionais e institucionais relativas ao controle desses episódios.

Quais as principais alterações na notificação de indicadores nacionais de IRAS?

A partir de 2019, será obrigatória, para as CCIHs dos serviços com centro cirúrgico (com ou sem leito de UTI), a notificação dos seguintes dados:

1. Infecção de órgão/cavidade após cirurgia cardíaca para revascularização do miocárdio.
2. Infecção de órgão/cavidade pós implante de derivação ventricular interna.
3. Esses indicadores devem ser obtidos a partir do total de procedimentos realizados e o número de infecções diagnosticadas.

Como o documento define vigilância epidemiológica?

Ele cita a Portaria MS 2616/93 (ver no site: http://bit.ly/2TbzHHy   ) e define como a observação ativa, sistemática e contínua de sua ocorrência e de sua distribuição entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos eventos e condições que afetam o risco de sua ocorrência, com vistas à execução oportuna das ações de prevenção e controle. Acho interessante a ANVISA citar esta portaria ainda em vigor, algumas recomendações, particularmente relacionada aos indicadores epidemiológicos e critérios diagnósticos vão contra o que está nela, gerando muita confusão para os controladores de infecção e inconsistência na hora de gerar informações epidemiológicas. Estas contradições precisam ser esclarecidas e resolvidas. Outra observação conceitual importante é que as infecções hospitalares não mudaram de nome, apenas foi ampliada a abrangência do controle e prevenção de infecções para todos cenários assistenciais à saúde. As infecções que ocorrem no ambiente hospitalar ainda podem ser chamadas de hospitalares e são o foco do controle epidemiológico de uma CCIH intra-hospitalar, objeto deste documento. Sobre este assunto é interessante ver definição da comunidade europeia, seguida em Portugal sob o nome de IACS (infeções associadas aos cuidados em saúde). Veja este link de nosso site: http://bit.ly/2FVG1yX

Qual a importância da vigilância epidemiológica?

A vigilância epidemiológica é considerada um dos componentes essenciais dos programas de prevenção e controle das IRAS e RM, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS). A obtenção e análise de taxas são ferramentas para direcionar atuações efetivas de prevenção. Ela é um dos pontos centrais de atuação da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) pois, por meio dela, é possível:

1. Obter taxas que permitem conhecer a realidade epidemiológica
2. Identificar os padrões mais relevantes de resistência microbiana
3. Identificar surtos antes de sua propagação
4. Avaliar a eficácia e a efetividade das medidas de prevenção e controle aplicadas
5. Determinar áreas, situações e serviços que merecem atuação especial da CCIH e outros setores do serviço de saúde
6. Avaliar fatores que possam estar associados ao aumento ou diminuição da ocorrência do evento estudado

Como o documento propõe que seja realizada a vigilância epidemiológica das infecções?

De acordo com a Portaria GM/MS no. 2.616/1998, a CCIH deve escolher o método de Vigilância Epidemiológica mais adequado às características do hospital, à estrutura de pessoal e à natureza do risco da assistência, com base em critérios de magnitude, gravidade, redutibilidade das taxas ou custo. São recomendados os métodos de busca mista (passiva e ativa) de coleta de dados para vigilância epidemiológica das IRAS, incluindo a busca ativa de casos por parte do grupo executor do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e passiva por parte dos serviços parceiros (ambulatórios de egressos, serviços de Pronto Atendimento etc.). A busca ativa significa que os profissionais executores do SCIH buscam diretamente os dados de infecção por meio de visitas às unidades do serviço, bem como por meio da verificação de anotações, prontuários e outros registros. Novamente aqui é citada a Portaria MS 2616/98, porém o termo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar teve sua referência vetada ao ser promulgada a Lei Federal 9431 que regulamente o controle de infecção, passando a ser denominado, por esta portaria, grupo executivo da CCIH, que tem nela sua composição definida. Ver em nosso site: http://bit.ly/2T92e0x.

Quais indicadores epidemiológicos são recomendados para a vigilância epidemiológica das IRAS?

Os indicadores são medidas quantitativas que representam a importância de um agravo, dimensionam seu impacto na instituição, refletem o risco dos expostos e sua exposição, fornecem informações para tomada de decisões, apontam se uma medida de prevenção ou intervenção implantada alcançou o resultado esperado, entre outras funções. As medidas de frequência mais utilizadas para o cálculo e análise dos indicadores de resultado de IRAS são prevalência, incidência e densidade de incidência. Um indicador muito utilizado pelos profissionais de controle de infecção é a taxa de utilização (TU), que traduz o quanto um fator de risco está presente na população analisada.

Quais são os indicadores de resultados do controle das IRAS monitorados nacionalmente?

1. Densidade de infecção primária da corrente sanguínea laboratorialmente (IPCSL) confirmada em pacientes de UTI com cateter venoso central (CVC)
2. Densidade de pneumonia hospitalar em pacientes de UTI sob ventilação mecânica (PAV).
3. Densidade de infecção do trato urinário (ITU) em pacientes de UTI com sonda vesical de demora
4. Taxa de utilização de cateter venoso central em paciente da UTI
5. Taxa de utilização de ventilação mecânica em pacientes da UTI
6. Taxa de utilização de sonda vesical em pacientes da UTI
7. Taxa de incidência de infecção do sítio cirúrgico (ISC) relacionada à parto cirúrgico – cesariana
8. Taxa de incidência de ISC relacionada à artroplastia primária de joelho
9. Taxa de incidência de ISC relacionada à artroplastia total de quadril primária
10. Taxa de incidência de ISC relacionada a cirurgia de Implante mamário
11. Taxa de incidência de infecções de órgão/cavidade pós revascularização do miocárdio
12. Taxa de incidência de infecções de órgão/cavidade pós cirurgia de implante de derivações internas neurológicas

Quais são os indicadores de processo monitorados nacionalmente?

1. Taxa de adesão ao Checklist de Verificação das Práticas de Inserção Segura (PIS) de Cateter Venoso Central
2. Taxa de Adesão às PIS-CVC na UTI Adulto
3. Consumo de Antimicrobianos – Dose Diária Definida (DDD)

Quais critérios diagnósticos devem ser empregados para a notificação das IRAS?

Para a definição do diagnóstico das IRAS, do ponto de vista epidemiológico, devem ser utilizados os critérios diagnósticos de IRAS que foram definidos pela Anvisa e que estão disponíveis nos Manuais de Critérios Diagnósticos publicados na página eletrônica da Agência. A utilização dos critérios diagnósticos das IRAS padronizados tem o objetivo de possibilitar a comparabilidade dos dados notificados, o que permite traçar, de forma mais fidedigna, o perfil epidemiológico dessas infecções, tanto em nível local como nas esferas governamentais. Principalmente devido deficiências no suporte de microbiologia em muitos hospitais brasileiros, aliada à necessidade de resultados microbiológicos em muitos critérios diagnósticos, muitas vezes estamos diante de quadros típicos de infecção nosocomial, que não se encaixam neles, provocando dúvidas nos controladores de infecção. Além disso, as principais mudanças recentes nos critérios diagnósticos nacionais foram no sentido de se aproximarem dos desenvolvidos pelo CDC. Vários artigos internacionais têm demonstrado importantes discrepâncias entre o diagnóstico clínico e o epidemiológico. Uma questão que se coloca seria como classificar essas supostas infecções que se desenvolveram durante a assistência à saúde? Lembramos também, que a responsabilidade de uma CCIH, determinada por lei federal é a redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares e não apenas daquelas notificadas por critério epidemiológico determinado pela ANVISA ou de notificação nacional. Para acessar os critérios diagnósticos da ANVISA, clique no link: http://bit.ly/2WdfBOY

Qual o objetivo da notificação nacional dos indicadores de infecção e resistência microbiana?

A notificação dos dados obtidos com a vigilância dos indicadores epidemiológicos nacionais prioritários em serviços de saúde permite ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) traçar o cenário nacional, regional, estadual, municipal e até por serviço notificante, da ocorrência de IPCSL, PAV, ITU, ISC, bem como, conhecer a distribuição e o perfil de resistência aos antimicrobianos dos principais microrganismos causadores das IPCSL e ITU, verificar as tendências geográficas e identificar infecções, microrganismos e mecanismos de resistência emergentes. Essas informações são usadas para subsidiar as discussões e a construção dos objetivos, metas, ações estratégicas e atividades previstas no Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas a Assistência à Saúde – PNPCIRAS* e dos Programas Estaduais e Municipais de Controle de Iras. Tais indicadores de infecção de notificação compulsória no âmbito nacional foram definidos considerando sua importância epidemiológica, sua prevalência e o seu potencial de prevenção. Deverão OBRIGATORIAMENTE ser notificados mensalmente à ANVISA.

Quem e quando deve notificar os dados?

As notificações dos dados de IRAS e RM devem ser realizadas, mensalmente até o 15º dia do mês subsequente ao mês de vigilância, pelas CCIH.

Onde notificar os dados?

As notificações dos dados de IRAS e RM devem ser feitas nos formulários eletrônicos FormSus/DataSus, com exceção dos estados de São Paulo, Paraná e Amazonas que possuem formuláros próprios de notificação e por isso os serviços de saúde desses estados devem notificar os seus dados nesses formulários.

A seguir o documento detalha como realizar na prática algumas destas ações propostas. Ele representa um importante auxílio para o aprimoramento da assistência à saúde nos hospitais enquadrados, deve ser lido com atenção pelos controladores de infecção, que devem colocar em prática suas recomendações, adaptadas à sua realidade e obviamente terem apoio político e econômico dos gestores das instituições e das autoridades para sua luta em favor da saúde da coletividade. Lembramos também que a OMS lançou recentemente um documento onde informa que as ações de prevenção e controle das infecções e da resistência microbianas devem ser prioridade dos países e das instituições de saúde. Veja o link: http://bit.ly/2U9YRGx

Fonte: NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES Nº 01/2019: Orientações para a notificação nacional das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), Resistência Microbiana (RM) e monitoramento do consumo de antimicrobianos no ano de 2019. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Comentários: Antonio Tadeu Fernandes

 
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