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Prevenção de pneumonia hospitalar: guia SHEA 2022. Parte 6

Este documento atualiza as estratégias para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em Hospitais com centro de tratamento intensivo, publicados em 2014. Nesta parte:

  • Cuidados orais com clorexidina
  • Probióticos
  • Cuff do tubo endotraqueal
  • Tubos endotraqueais revestidos com prata
  • Leitos cinéticos
  • Posicionamento prona
  • Banho com clorexidina

Indicações que não devem ser consideradas como rotina para prevenção de PAV e/ou eventos associados à ventilação mecânica em pacientes adultos

As seguintes intervenções estão inconsistentemente associadas a taxas mais baixas de PAV e não têm impacto ou impacto negativo na duração da ventilação mecânica, tempo de internação ou mortalidade.

Cuidados orais com clorexidina (Qualidade de Evidência: MODERADA)

A higiene oral com clorexidina foi estudada em vários ensaios clínicos randomizados. O impacto da higiene bucal com clorexidina nas taxas de pneumonia não é claro. Metanálises relatam as taxas de PAV foram significativamente mais baixas, mas esses resultados foram obtidos de estudos randomizados não cegos. Não houve associação entre cuidados bucais com clorexidina e taxas mais baixas de PAV quando a análise foi restrita a estudos duplo-cegos. Metanálises de estudos cegos e não cegos também não mostraram impacto na duração da ventilação mecânica ou no tempo de permanência na UTI. O baixo impacto sobre o uso da clorexidina para prevenção de PAV, duração da ventilação mecânica ou tempo de permanência na UTI foi evidenciado em um grande estudo clínico randomizado, incentivando o não uso da clorexidina versus cuidados usuais.

Algumas metanálises de ensaios clínicos randomizados e alguns estudos observacionais relatam que há uma associação entre os cuidados bucais com clorexidina e as taxas de mortalidade mais altas. Os dados sobre mortalidade são incertos, uma vez que outras metanálises não encontraram taxas de mortalidade mais altas ou não houve mudança na mortalidade observada em um grande estudo clínico randomizado que incentiva a descontinuação no uso da clorexidina, além dos estudos observacionais apresentarem viés de confusão.

A higiene bucal, incluindo a escovação dos dentes sem clorexidina, no entanto, é considerada uma prática essencial.

Probióticos (Qualidade de Evidência: MODERADA)

Múltiplas metanálises de ensaios clínicos randomizados relataram uma possível associação entre probióticos e taxas de PAV mais baixas, mas essas análises incluíram muitos estudos com alto risco de viés devido à falta de cegamento. Não há associação entre probióticos e PAV ao restringir a análise a estudos duplo-cegos. Esta descoberta trata-se do resultado de um grande e rigoroso estudo clínico randomizado multicêntrico realizado. Nenhum estudo apresentou um impacto significativo no tempo de permanência na UTI, tempo de permanência hospitalar ou mortalidade.

Os probióticos não devem ser usados ​​em pacientes com deficiência do sistema imunológico ou doenças gastrointestinais que possam aumentar o risco de translocação intestinal. Vários casos de fungemia ou bacteremia foram relatados em pacientes que foram administrados os probióticos como casos de transmissão por aerossol de probióticos nas UTIs.

Cuff do tubo endotraqueal de poliuretano ultrafino (Qualidade de Evidência: MODERADA)

Os cuffs de poliuretano ultrafinos vedam de forma mais uniforme contra da parede da traquéia e pode, portanto, permitir menos secreções ao redor do balão e entrada nos pulmões. Dois pequenos estudos randomizados relataram taxas de PAV mais baixas, mas em um estudo maior e mais rigoroso não se encontrou diferença nas taxas de PAV, duração da intubação endotraqueal ou permanência na UTI. Da mesma forma, não houve associações significativas entre os cuffs de poliuretano e as taxas de PAV, duração da ventilação mecânica, tempo de permanência na UTI ou mortalidade, na metanálise.

Cuffs do tubo endotraqueal cônico (Qualidade da Evidência: MODERADO)

Uma metanálise de 5 estudos clínicos randomizados sobre os cuffs afunilados versus cônicos do tubo endotraqueal não encontraram diferenças nas taxas de PAV, duração da ventilação mecânica, duração da internação na UTI, tempo de internação hospitalar ou mortalidade.

Controle automatizado da pressão do cuff do tubo endotraqueal (Qualidade da Evidência: MODERADA)

O controle automatizado da pressão do cuff do tubo endotraqueal foi associado a taxas de PAV mais baixas em 2 pequenos ensaios clínicos, mas este dado não foi confirmado em outros ensaios clínicos.

De fato, 2 grandes estudos multicêntricos randomizados de regulação automatizada da pressão do cuff versus a realização manual da pressão do cuff três vezes ao dia não encontrou nenhuma diferença com relação a PAV, a eventos associados à ventilação mecânica, a utilização de antibióticos, duração de internação

Monitoramento frequente da pressão do cuff do tubo endotraqueal (Qualidade da Evidência: MODERADA)

Um estudo prospectivo de centro único não encontrou vantagem no monitoramento mais frequente versus menos frequente da pressão do cuff. Pelo menos um estudo sugere que a medição manual da pressão do cuff esteja associada à perda de pressão do cuff e potencial vazamento de fluido ao redor do mesmo.

Tubos endotraqueais revestidos de prata (Qualidade da Evidência: MODERADA)

Um grande estudo multicêntrico, randomizado e controlado descobriu que tubos endotraqueais revestidos de prata reduziram as taxas de PAV em 36%. No entanto, os organismos associados à PAV incluíam colonizadores não patogênicos e não houve impacto na duração média da ventilação mecânica, tempo de internação hospitalar ou mortalidade.

Leitos cinéticos (terapia rotacional lateral contínua e terapia de oscilação) (Qualidade da Evidência: MODERADA)

Uma metanálise de 15 ensaios clínicos randomizados encontrou uma diminuição significativa nas taxas de PAV, mas sem impacto na duração da ventilação mecânica ou mortalidade. Os pesquisadores da metanálise alertaram que a redução observada nas taxas de PAV pode ser um viés confundidor, devido às fraquezas no projeto e na execução dos estudos.

Posicionamento prona (Qualidade da Evidência: MODERADA)

O posicionamento em decúbito ventral está associado a menores taxas de mortalidade entre pacientes com síndrome respiratória aguda moderada a grave, mas este sinal parece ser independente de PAV. A posição prona pode ser indicada por outros motivos que não a prevenção de PAV.

Banho com clorexidina (Qualidade de Evidência: MODERADA)

Estudos observacionais sugeriram que o banho de clorexidina pode reduzir o risco de PAV, mas esse achado não foi confirmado em estudos randomizados. O banho de clorexidina é, no entanto, benéfico na prevenção de outras infecções associadas aos cuidados de saúde.

Parte anterior: https://www.ccih.med.br/prevencao-de-pneumonia-hospitalar-guia-shea-2022-parte-5/

Próxima parte: https://www.ccih.med.br/prevencao-de-pneumonia-hospitalar-guia-shea-2022-parte-7/

Fonte: Klompas M, Branson R, Cawcutt K, Crist M, Eichenwald EC, Greene LR, Lee G, Maragakis LL, Powell K, Priebe GP, Speck K, Yokoe DS, Berenholtz SM. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022 Jun;43(6):687-713

Link: https://www.cambridge.org/core/journals/infection-control-and-hospital-epidemiology/article/strategies-to-prevent-ventilatorassociated-pneumonia-ventilatorassociated-events-and-nonventilator-hospitalacquired-pneumonia-in-acutecare-hospitals-2022-update/A2124BA9B088027AE30BE46C28887084

Links relacionados:

https://shea-online.org/wp-content/uploads/2022/02/2022-Handbook-Update-Approved-Posted.pdf

https://www.cambridge.org/core/services/aop-cambridge-core/content/view/8E1C86D874AB23D1D5D8A4BBD86E6C3E/S0899823X0019378Xa.pdf/introduction-to-a-compendium-of-strategies-to-prevent-healthcare-associated-infections-in-acute-care-hospitals-2014-updates.pdf

https://www.ajicjournal.org/article/S0196-6553(20)30124-3/fulltext

Sinopse por: Thalita Gomes do Carmo
https://www.instagram.com/profa.thalita_carmo/

TAGs: pneumonia, prevenção, clorexidina, probióticos, cuff endotraqueal, prata, leitos cinéticos, posicionamento prona, metanálise, PAV, ventilação mecânica, tempo de permanência, tuboendotraqueal, pressão no cuff

 

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