A Society for Healthcare Epidemiology of America publicou um guia prático abordando os princípios de stewardship diagnostico. Essa publicação é o resultado do trabalho da Força Tarefa de Stewardship Diagnóstico e resume conceitos chave para a prática dos profissionais de saude.
Qual o conteúdo do documento?
Essa publicação/documento aborda o panorama geral do stewardship diagnóstico, apresentando conceitos chave – incluindo o percurso diagnostico e os possíveis pontos de intervenção, as diferentes estratégias de stewardship diagnóstico, o papel da colaboração multidisciplinar, e os principais aspectos dos testes diagnósticos a serem considerados.
Qual o principal foco e publico alvo da publicação?
Essa publicação tem como foco os testes laboratoriais microbiológicos para pacientes adultos e pediátricos, e tem como audiência alvo os profissionais de saúde diretamente envolvidos no stewardship diagnóstico e os trabalhadores de saúde envolvidos em qualquer etapa do processo diagnóstico (i.e., solicitação, coleta, elaboração de relatório/laudo, interpretação dos testes diagnósticos).
O que é stewardship diagnóstico?
O termo stewardship diagnóstico se refere ao processo de modificação da solicitação, realização, ou elaboração de relatórios/laudos de testes diagnósticos para melhorar o diagnóstico e tratamento de infecções e outras condições de saúde. De forma concisa, o stewardship diagnóstico pode ser simplificada como o conjunto de intervenções que priorizem o teste correto, para o paciente correto, para propulsionar a ação correta. Desse modo, busca principalmente melhorar os desfechos dos pacientes por via da melhoria do uso de antimicrobianos, reduzir a resistência a antibióticos, e melhorar o emprego dos recursos de saúde.
Qual a história do stewardship diagnóstico?
Historicamente o stewardship diagnóstico nasceu como uma atividade laboratorial que tinha como foco a otimização da coleta de amostras, do processamento e da elaboração dos resultados para garantir resultados e facilitar a realização de interpretações acuradas dos testes. Mais recentemente, devido a percepção da forte influência que os resultados dos testes podem ter na utilização de antibióticos, o stewardship diagnóstico dos testes microbiológicos evoluiu até o atual estado de processo de melhoria de qualidade realizado por times multidisciplinares.
Quais os fundamentos do stewardship diagnóstico?
O stewardship diagnóstico tem como princípio-guia a elaboração de intervenções capazes de melhorar o processo diagnóstico por meio do aprimoramento da utilidade dos testes, sendo que para tal conhecimento e compreensão das probabilidades pré-testagem são essenciais. Além disso, outro aspecto fundamental é a aplicação de estratégias que favoreçam o uso de testes em contextos de alto valor e com maior probabilidade de doença e que desfavoreçam a testagem em contextos de baixo valor e com baixa probabilidade de doença e maior potencial de falso-negativos que possam resultar em danos ao paciente (i.e., favorecer o uso apropriado de testes e desfavorecer o uso inapropriado, como a testagem excessiva).
Como funciona o processo diagnóstico e qual o papel do stewardship diagnóstico nesse processo?
O processo diagnóstico tem caráter cíclico, começando e terminando com os clínicos que solicitam os testes diagnósticos e tomam as decisões de cuidados ao paciente com base nas próprias interpretações dos resultados. Entre o início e fechamento desse ciclo ocorrem passos chave que incluem a coleta de amostras para testagem, o processamento das amostras, a realização dos testes, e a elaboração dos resultados/laudos. O processo pode ser dividido nas seguintes etapas:
1. Decisão clínica de testagem: para que o teste adequado seja solicitado, os clínicos devem compreender a performance a as características dos testes e ser capazes de estimar as probabilidades pré-teste do paciente com base na população e fatores de risco específicos. Para a elaboração e implementação de medidas de stewardship diagnóstico eficazes é fundamental que haja compreensão do raciocínio clinico, dos motivadores para testagem, e da gestão dos diferentes casos. Sendo assim, as intervenções que têm como foco a decisão clínica de testagem incluem principalmente a educação tradicional e a implementação de diversas ferramentas de suporte de decisões.
2. Solicitação de testes: a solicitação propriamente dita dos testes laboratoriais, principalmente quando realizadas por meio do prontuário eletrônico, é um momento passível de implementação de diversas intervenções. Entre as principais intervenções aplicáveis estão a inclusão de alertas informacionais sobre a utilidade do teste para cenários diversos, o requerimento de indicação/justificativa para solicitação, limitar a solicitação de testes de acordo com os dados clínicos do paciente e a criação de menus que tornem um teste mais ou menos solicitáveis com base nas circunstâncias.
3. Coleta de amostras e transporte ao laboratório: após a solicitação do exame as amostras são coletadas e transportadas ao laboratório. Nessa fase a precisão dos resultados pode ser comprometida caso haja coleta inadequada, armazenamento impróprio e/ou atraso no transporte. Sendo assim estratégias podem ser implementadas para otimizar as praticas de coleta, armazenamento e transporte das amostras por meio do estabelecimento de protocolos padrão e da realização de treinamentos.
Aqui conclui-se a fase pré-analítica de testagem.
4. Processamento da amostra e performance do teste: no ambiente laboratorial ocorre a fase analítica de testagem. Nessa etapa podem ser empregadas estratégias de stewardship diagnóstico como a implementação de novos métodos diagnósticos (seja para o encurtamento do tempo para início da terapia adequado ou para melhoria de sensibilidade a uma maior gama de patógenos), de algoritmos de otimização da habilidade preditiva de um teste, ou da testagem seletiva (i.e., apenas realizar teste de susceptibilidade em situações apropriadas para favorecer o uso adequado de antibióticos).
5. Elaboração dos resultados/laudo: nessa parte do processo é possível utilizar estratégias de otimização pra auxiliar os clínicos a realizarem interpretações mais significativas dos resultados e, portanto, decisões terapêuticas mais apropriadas. A otimização dos relatórios/laudos pode incluir comentário sobre a mudança de nomenclatura de patógenos para facilitar a identificação, a omissão de espécies consideradas contaminantes comuns, declarações sobre probabilidades de resultados falso-positivos/-negativos, recomendações terapêuticas e outras informações que contribuam para a completude do laudo.
Essa etapa marca o início da fase pós-analítica.
6. Interpretação clínica dos resultados dos testes: a interpretação dos resultados conclui o ciclo, novamente nas mãos dos clínicos que devem ser capazes de avaliar os resultados de cada teste de acordo com suas características e com o paciente/situação em questão. Essa etapa pode ser auxiliada pelas intervenções mencionadas no passo anterior.
Quais as principais estratégias e conceitos usados no stewardship diagnóstico?
– Melhoria do conhecimento e diminuição do viés cognitivo – fortalecer o entendimento dos princípios de testagem e da interpretação de resultados para os diferentes cargos e disciplinas
– Ferramentas de avaliação de diagnóstico ou de risco – ferramentas de suporte a decisão clínica ou algoritmos para seleção de pacientes a serem testados (por exemplo, critério para solicitar cultura de urina ou critters para deferir)
– “Cutucadas” (comentários) – intervenções comportamentais para guiar o processo de tomada de decisão de forma previsível e sem proibir opções (por exemplo, comentário “flora respiratória, não MRSA” para culturas respiratórias de forma a encorajar a suspensão de antibióticos anti MRSA)
– Enquadramento – intervenções para guiar a tomada de decisões ressaltando as informações de forma positiva ou negativa (por exemplo, em caso de identificação de Pseudomonas spp informar “75% das Pseudomonas spp são sucetíveis a ciprofloxacina e 25% das Pseudomonas spp são resistentes a ciprofloxacina)
– Alertas de melhores práticas – lembretes de que um teste é provavelmente não indicado (por exemplo, um alerta para avaliar os sintomas de infecção do trato urinário quando solicitando cultura de urina)
– Facilidade de solicitação – alterar a facilidade de solicitação de testes específicos no prontuário eletrônico para encorajar ou desencorajar o uso (por exemplo, remover culturas de urina dos sets pré-estabelecidos de exames pré-operatórios ou exigir consulta com expert para testes diagnósticos complexos)
– Remoção do teste – remover testes de baixo valor contextual do uso de rotina em prontuários eletrônicos (por exemplo, teste de amplificação de ácido nucleico para o vírus do Nilo ocidental no fluido cerebrospinal em regiões de baixa incidência)
– Inclusão do teste – incluir um teste em um set pré-estabelecido de pedidos (por exemplo, culturas de sangue em sets de pedido para sepse)
– Parada/bloqueios – incluir barreiras na solicitação de testes (por exemplo, não permitir solicitação de teste de Clostridiodes difficile para pacientes em uso de laxantes). Podem ser barreiras transponíveis (que permitem que o clínico possa ainda assim solicitar) ou intransponíveis (que não permitem prosseguir com o pedido)
– Teste de reflexos (tradução da nomenclatura “reflex testing”) – estratégia em que os testes apenas são realizados após a verificação/superação de critérios pré-estabelecidos (por exemplo, solicitação de cultura de urina apenas se a urinálise indicar presença de piúria ou bacteriúria)
– Testagem seletiva – susceptibilidade antibiótica para uma combinação patógeno-droga não é realizada para bactérias suspeitas de serem contaminantes (por exemplo, resultado “flora mista, sem mais exames” para culturas de urina)
– Laudo/relatório seletivo – apenas incluir no relatório/laudo uma parte dos resultados (por exemplo, suprimir a susceptibilidade a daptomicina para culturas respiratórias)
– Laudo/relatório em cascata – Susceptibilidade antibiótica reportada de modo gradual, ou seja, os resultados de susceptibilidade antibiótica para uma combinação patógeno-droga particular são obtidos, mas suprimidos os agentes de amplo espectro (como meropenem) a menos que os patógenos sejam resistentes a agentes de espectro-limitado (como ceftriaxona)
– Supressão de resultados – estratégia de relatar/laudar apenas alguns (ou nenhum) dos resultados. (Por exemplo, não liberar a identificação de organismos se múltiplos organismos estiverem presentes em uma cultura de urina)
– Monitorar a aderência as melhores práticas – monitorar as taxas de emprego das melhores práticas e avaliar os indicadores de qualidade (por exemplo, taxa de contaminação de cultura de sangue)
– Fornecer feedback – prover feedback para os clínicos da performance individual ou agregada
TAGs: Diagnóstico, Laboratório, Exames, Melhoria de qualidade, SHEA
Fonte: Fabre V, Davis A, Diekema DJ, et al. Principles of diagnostic stewardship: A practical guide from the Society for Healthcare Epidemiology of America Diagnostic Stewardship Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023;44(2):178-185.
Link: https://doi.org/10.1017/ice.2023.5
Sinopse por Maria Julia Ricci
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Links relacionados:
Microbiologia e o diagnósticos de IRAS – https://www.ccih.med.br/microbiologia-e-o-diagnostico-de-iras/
Novos critérios diagnósticos de IRAS da ANVISA e do CDC – https://www.ccih.med.br/novos-criterios-diagnosticos-da-anvisa-e-do-cdc/
Prevenção e controle de infecção: https://www.ccih.med.br/como-e-por-que-controlar-as-infeccoes-hospitalares/
Stewardship de antibióticos e resistência antimicrobiana: https://www.ccih.med.br/stewardship-de-antimicrobianos-gerenciando-o-uso-dos-antimicrobianos-para-salvar-vidas/
E-book Resistência microbiana: https://cursos.ccih.med.br/ebook-resistencia-bacteriana
