Nesta sinopse contaremos o que é um programa de stewardship de antimicrobianos, quais seus principais componentes e como hospitais americanos implantaram com sucesso esta nova abordagem.
O que é o programa de stewardship?
Em 1945, Alexander Fleming já adveria que, aquele que usasse inadequadamente a penicilina, seria responsabilizado pelas mortes causadas por bactérias resistentes ao antibiótico. Mais de 70 anos se passaram, e o uso de antimicrobianos ao redor do mundo ainda é irracional. As inadequações de indicação, droga e posologia aumentam o risco de toxicidade aos pacientes, eventos adversos, desenvolvimento de cepas resistentes, altos custos no tratamento e até aumento dos índices de mortalidade. Para reverter este quadro de despreparo das instituições, comitês auditores e importantes sociedades científicas vêm recomendando a implementação de um programa de controle de antimicrobianos (PCA), também conhecido como stewardship.
Quais são os pilares fundamentais de de um programa stewardship?
Este processo é composto por quatro pilares fundamentais para a aplicação adequada da antibióticoterapia: droga adequada (quando indicada), dose correta, descalonamento e duração apropriada da terapia. É sabido que a aplicação de um programa tão robusto como este representa uma quebra de cultura dentro das instituições, que precisam então padronizar o uso dos antimicrobianos, adequar suas indicações e restringir alguns antimicrobianos quando necessário. E esta tarefa se torna ainda mais difícil dentro de hospitais comunitários, que precisam adequar as recomendações dos guidelines às suas realidades, visto que as comissões de controle de infecção são formadas por poucas pessoas, as quais precisam trabalhar cada melhoria gradualmente. Um estudo americano recente propôs uma metodologia de implementação do monitoramento de antimicrobianos mesmo dentro de hospitais comunitários menores, e obteve importantes avanços ao longo dos anos de execução, como discutido a seguir.
Que tipos de instituições entraram para o estudo?
A iniciativa foi implementada em 178 unidades de tratamento intensivo (hospitais comunitários, terciários e acadêmicos), centros de cirurgia ambulatorial, emergências e consultórios médicos.
Como os hospitais se prepararam para desenvolver este programa?
O programa foi implementado em 4 fases, ao longo de 7 anos, onde cada instituição avançava nas etapas conforme sua capacidade:
Fase 1 – Preparatório: foi reunida uma equipe multidisciplinar para desenvolver o programa, composta por experts da farmácia, controle de infecção, laboratório, informática, um infectologista e um representante líder. Cabe ressaltar que este grupo pode ser representado pela comissão ou serviço de controle de infecção hospitalar da sua instituição. O trabalho preparatório inicial consistia em desenvolver uma proposta que focasse em reprimir o uso excessivo de antibióticos e nas questões sobre microrganismos multirresistentes, individuais de cada comunidade. A decisão estratégica foi tomada para encaminhar adequadamente os recursos para treinamentos e atividades de promoção do stewardship. O diretor executivo dos estabelecimentos também fazia parte do time, apoiando o projeto de maneira a garantir que as implementações fossem realizadas e que os recursos necessários fossem disponibilizados.
Um programa eficaz de antimicrobianos precisa do apoio da sua direção, para que todos os colaboradores entendam que as novas diretrizes implementadas fazem parte do plano hospitalar de qualidade e segurança dos pacientes.
Como foi realizado o planejamento do projeto?
Fase 2 – Planejamento do projeto: foram mapeadas as áreas de oportunidade de atuação para formar a base dos planos de ação do programa, como as ações correntes de promoção do uso racional de antimicrobianos, a capacidade do laboratório, as intervenções da farmácia e programas educacionais disponíveis. Para isso fez-se uso de um formulário, que indicava as principais medidas relacionadas ao stewardship e os processos relacionados ao uso de antimicrobianos que deveriam sofrer intervenções. Definiu-se como foco do processo a otimização da dose (envolvendo conceitos de farmacocinética e farmacodinâmica e adequações em pacientes renais) e a transposição do antibiótico endovenoso para vira oral, sendo então realizados treinamentos sobre os temas, com todos os farmacêuticos das unidades. Políticas e protocolos foram discutidos em grande grupo para auxiliar na implementação das medidas, assim como foram desenvolvidas outra ações educativas para lembrar as boas práticas de controle de infecções, como forma de contextualizar as medidas de racionalização do uso de antimicrobianos.
Que ações foram desenvolvidas para otimizar a prescrição de antimicrobianos nessas instituições?
Fase 3 – Otimização do cuidado clínico: implementação de medidas mais complexas para enriquecer o PCA, como a elaboração de protocolos baseados em evidências para infecções usuais, padronização das metodologias em análises microbiológicas e avaliação do desempenho do hospital (através de indicadores, por exemplo).
Como foram avaliados e aprimorados os resultados deste programa?
Fase 4 – Aprimoramento do Stewardship: Avaliação e adequação do fluxo do PCA, com novo foco em descalonamentos e duração da terapia, participação dos rounds clínicos e garantia de que o programa local estava disponível para todo o corpo clínico. Ou seja, na 4ª fase eles inseriram novas avaliações, de modo que cada um dos aspectos principais do stewardship fossem bem trabalhados.
Por fim, foram avaliadas as ações de cada instituição baseando-se nos formulários preenchidos por cada instituição em três momentos da implementação (2010, 2015 e 2017), que relatavam quais medidas iam sendo adotadas, e através da medida do consumo dos antibióticos.
Quais são os custos agregados da implementação a que se refere o artigo?
O programa incluiu a implementação de software de vigilância de farmácia clínica e de prevenção de infecções e o desenvolvimento de um mecanismo de suporte à decisão clínica de uso e duração da terapia com antimicrobianos dentro do prontuário eletrônico. A equipe corporativa que propôs a implementação do PCA forneceu padronização, treinamento e manutenção para os softwares de vigilância.
Quais os principais ganhos das instituições ao implementar o Stewardship?
O desenvolvimento do PCA foi bem-sucedido na condução de melhorias nos resultados operacionais e financeiros dos hospitais comunitários participantes, mesmo que realizado gradualmente. Aos poucos as instituições foram realizando mudanças importantes no fluxo de administração dos antimicrobianos, otimizando sua seleção, dose e duração, e assim reduzindo seus custos em relação a estes medicamentos, eventos adversos, índices de resistência, morbidade e mortalidade.
Afinal, é muito difícil aplicar o stewardship no meu hospital?
É importante esclarecer que implementar o stewardship não é tarefa impossível, apenas requer um time engajado e planejamento bem organizado. Neste estudo cada fase foi claramente definida com listas de verificação e sugestões de implementação passo a passo, e uma abordagem bem planejada pode ajudar os hospitais a reconhecerem os benefícios clínicos e financeiros desses programas. Não são esperadas mudanças radicais dentro de apenas 1 mês, mas o esforço diário da equipe do Controle de Infecção Hospitalar, promovendo ações educativas e monitorando os parâmetros certos, com certeza proporcionará o impacto positivo esperado ao final do ano.
Fonte: Burgess LH et cols. Phased implementation of an antimicrobial stewardship program for a large community hospital system. Americam Journal of infection control 47 (2019) 69-73.
Sinopse por: Laura Czekster Antochevis
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