Quais são as medidas para prevenção de infecção em procedimentos anestésicos de acordo com o SHEA?

Rosania Oliveira

É moda falar em cirurgia segura e prevenção de infecção do sítio cirúrgico, mas habitualmente se esquece da prevenção de infecção relacionada ao procedimento anestésico. Esta primorosa revisão detalha riscos de contaminação e como preveni-la. Aborda temas de interesse para outras áreas, como farmácia hospitalar.

Qual a importância dos procedimentos anestésicos na prevenção de infecção durante ato cirúrgico?

A sala de cirurgia é um ambiente desafiador para a manutenção das práticas ideais de prevenção e controle de infecção.  As políticas de prevenção e controle de infecções específicas para o atendimento de anestesia na sala de cirurgia não são universais; auditorias de práticas de prevenção de infecção não são rotineiras no ambiente do centro cirúrgico e os profissionais podem não ter clareza sobre práticas e comportamentos esperados.

Como foi realizado este artigo?

Este trabalho resultou de um esforço da Sociedade para Epidemiologia da Saúde Americana (SHEA) em busca de recomendações específicas de controle de infecção para a área de trabalho da anestesia, através da prática da higiene de mãos, desinfecção de instrumentos e ambiental. Um painel de especialistas fez levantamento de artigos sobre o tema e elaborou questões seguindo a metodologia PICO (população, intervenção, controle e resultados) para médicos e enfermeiros atuantes na área de anestesiologia; diante das respostas e achados da literatura foram elencadas as principais recomendações de boas práticas no ambiente de anestesia.

Quais foram as principais conclusões do estudo?

As principais conclusões do estudo foram: 1. As políticas de prevenção e controle de infecções específicas para o atendimento de anestesia na sala de cirurgia não são universais nas unidades de saúde dos EUA;2. As auditorias das práticas de prevenção e controle de infecção não são rotineiras no centro cirúrgico;3. Nem todas as áreas de trabalho de anestesia são limpas e desinfetadas entre cada paciente, e o carrinho de anestesia é um item de risco para contaminação cruzada;4. Algumas práticas permanecem problemáticas, tais como o uso de frascos de dose múltipla para > 1 paciente, <100% de uso de luvas para manejo de vias aéreas, falta de HM (higienização das mãos) após a remoção de luvas e acesso a gavetas do carrinho de anestesia sem HM.5. A adesão à barreira máxima para punção venosa central (uso de máscara, avental cirúrgico estéril, luvas estéreis e gorro) é adotada em torno de 90% dos procedimentos, enquanto na colocação de linhas arteriais menos frequentemente todos os elementos de barreira são utilizados:  máscaras, 82%; luvas estéreis, 74,2%; avental em 10,9%.

Quais as principais questões e respectivas recomendações apresentadas neste estudo?

No quadro abaixo estão listadas as principais questões e recomendações a serem adotadas em anestesia visando prevenção de infecção:

É viável durante o procedimento anestésico seguir os 5 momentos preconizados pela OMS?

Pela previsão de uma baixa adesão diante da alta demanda de oportunidades para HM adotando os cinco momentos da OMS (até 54/hora) na prática de anestesia alguns pesquisadores afirmam que essa prática é logisticamente inviável. Priorizar os momentos 2 e 3.

Qual deve ser a localização e tipo de dispensadores de solução alcoólica na sala de cirurgia?

A localização dos dispensadores nas entradas das salas cirúrgicas facilita a prática recomendada de realizar HM antes da entrada e depois de sair da sala. Dispensadores no carrinho de anestesia podem levar a melhor adesão na HM e redução da contaminação da área de trabalho da anestesia, contaminação das conexões venosas e infecção associada à assistência à saúde em alguns serviços. Importante respeitando a recomendação da Associação Americana de proteção contra incêndio que estipula o volume máximo permitido de um dispensador não pode ultrapassar 1,2 L de solução alcoólica, requer ainda que sejam separados horizontalmente por pelo menos 122 cm, e pelo menos 2,5 cm distante de uma fonte de ignição, apesar da baixa incidência de incêndio por dispensadores de solução alcoólica.

Pode aplicar solução alcoólica em mãos enluvadas?

Os autores acreditam que a aplicação da solução alcoólica a luvas no ambiente de anestesia é digna de consideração e mais investigação, considerando a frequência de oportunidades de HM no cenário perioperatório, a avaliação da eficácia e viabilidade da aplicação de álcool gel a luvas no ambiente de anestesia como uma prática alternativa merece uma investigação mais aprofundada. Há necessidade dos fabricantes de luvas realizarem estudos para indicar se e quantas aplicações de solução alcoólica a luva tolera sem perda de integridade. Durante o surto de Ebola em 2014, o CDC recomendou que a desinfecção das luvas em várias ocasiões durante a retirada do equipamento de proteção pessoal.

É recomendável a troca de luvas após a intubação?

Alguns estudos encontraram uma diminuição significativa na contaminação (p <0,001) quando foram usadas luvas duplas durante a manipulação da via aérea e / ou intubação e a luva externa removida após a intubação. Apesar da diminuição significativa da contaminação, ela não foi completamente eliminada; portanto, os provedores de anestesia devem remover a camada interna de luvas o mais rápido possível e realizar a HM.

Deve-se substituir laringoscópios ou videolaringoscópios reutilizáveis ​por artigos de uso único?

Laringoscópios são considerados dispositivos “semicríticos” e, devem sofrer descontaminação de alto nível (no mínimo) ou esterilização e as lâminas embaladas para manter a descontaminação até pouco antes do uso. Diante da presença de Clostridium difficile, é recomendado que o laringoscópio seja autoclavado. Os laringoscópios de uso único evoluíram e hoje o desempenho pode ser comparável aos laringoscópios reutilizáveis; seu custo por uso pode ser menor do que os laringoscópios reutilizáveis, se forem considerados os custos da descontaminação de alto nível dos laringoscópios reutilizáveis.

As máquinas de anestesia devem estar parcialmente ou completamente cobertas com capas descartáveis ​​para evitar contaminação? Qual limpeza e desinfecção da máquina de anestesia e da área de trabalho da anestesia deve ocorrer entre as cirurgias?

Estudos sugerem que seja considerado o uso de coberturas descartáveis para o carrinho de anestesia, para redução de contaminação e facilitação da limpeza e desinfecção de máquinas de anestesia.  Os autores sugerem que as tampas das máquinas de anestesia podem ser parte da solução com adoção de estratégias destinadas a melhorar a capacidade de limpeza dessas superfícies (por exemplo, coberturas descartáveis e reengenharia de superfícies de trabalho). No momento recomendável priorizar a limpeza dos componentes específicos com maior probabilidade de serem contaminados, tais como: manguitos de pressão arterial reutilizáveis, sondas de oximetria de pulso, sensores e cabos que estão em contato físico com pacientes. Deve ser utilizado para limpeza e desinfecção produto compatível com a superfície dos equipamentos e aprovado pela CCIH do hospital.

Conectores de injeção usados pelos provedores de anestesia na sala de cirurgia devem ser cobertos com tampas contendo álcool isopropílico? Conectores de injeção – sem tampas contendo álcool – usados na sala de cirurgia devem ser limpos com álcool antes de cada uso?

Os conectores podem ser desinfetados através da fricção com um desinfetante à base de álcool estéril imediatamente antes de cada uso ou usando tampas esterilizadas contendo álcool isopropílico que cubram os conectores continuamente. As entradas dos conectores devem ser devidamente desinfetadas antes de cada injeção de droga individual ou no início de uma rápida sucessão de injeções, como durante a indução da anestesia. Alguns centros utilizam tampas contendo álcool isopropílico visto que a desinfecção correta por 10-15 segundos seguido por uma secagem ser difícil na prática da anestesia.

Quando os medicamentos anestésicos são retirados no ponto de atendimento, os frascos devem ser limpos com álcool antes da punção?

Os provedores de anestesia devem limpar os tampões de borracha dos frascos de medicamentos e os gargalos das ampolas com álcool a 70% antes do acesso ao frasco e da retirada da medicação, visto que as tampas dos medicamentos de anestesia não são estéreis; portanto, deve ser uma prática padrão desinfetar as rolhas de borracha e o gargalo das ampolas antes de cada uso.

Quais cateteres intravenosos devem ser colocados com precauções de barreira total?

Todos os cateteres venosos centrais (CVCs) e linhas arteriais axilares ou femorais devem ser colocados com precauções plenas de barreira estéril máxima, que incluem máscara, gorro, bata estéril e luvas estéreis, além do uso de campo estéril longo, que cubra o paciente completamente durante a inserção. Linhas arteriais periféricas (por exemplo, linhas arteriais radiais, braquiais ou dorsalis pediais) devem ser colocadas com no mínimo touca, máscara, luvas estéreis e um campo estéril fenestrado pequeno.

Uma seringa pode ser reencapada após administrar uma porção de seu conteúdo ao paciente, se a seringa e a medicação puderem ser usadas novamente nele?

Para reduzir o risco de contaminação bacteriana do conteúdo da seringa e seringa é recomendável que os anestesiologistas coloquem as seringas sem agulha com a medicação restante e utilizar tampa estéril que cubra completamente o conector Luer da seringa. Baixas taxas de HM, a falta de desinfecção sistemática dos conectores e o contato com equipamentos não estéreis podem aumentar o risco de contaminação intra-operatória do conteúdo da seringa, quando usado para administrar doses múltiplas de medicação ao mesmo paciente. Não reencapar com agulha plo risco ocupacional.

Quais medidas devem ser tomadas para proteger os suprimentos limpos no carrinho de anestesia contra contaminação? O carrinho de suprimentos de anestesia deve ser limpo entre as cirurgias?

O carrinho de suprimento de anestesia deve ter suas superfícies externas acessíveis limpas entre os procedimentos. Para evitar a contaminação de suprimentos comunitários, os provedores de anestesia devem sempre realizar HM antes de abrir as gavetas ou caixas do carrinho e manusear o conteúdo das gavetas ou caixas. O armazenamento de suprimentos na superfície superior do carrinho deve ser evitado. Tanto quanto possível, quaisquer itens de suprimento na superfície superior do carrinho devem ser removidos entre as caixas para facilitar a limpeza. O interior do carrinho de suprimentos deve ser limpo periodicamente. A área de trabalho da anestesia está contaminada com potenciais patógenos e representa uma ameaça para a transmissão cruzada bacteriana clinicamente significativa. Hall confirmou a presença de contaminação sanguínea em 33% das superfícies, incluindo superfícies em contato direto com o paciente, por exemplo, manguitos de pressão arterial e sondas de oximetria após inspeção visual das superfícies da área de trabalho da anestesia. Outros estudos verificaram presença de patógenos, incluindo estafilococos coagulase-negativos, Bacillus spp, estreptococos, Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp e outros bacilos gram-negativos nestas superfícies. Dada a ameaça de transmissão cruzada bacteriana a partir da área de trabalho da anestesia, incluindo a máquina de anestesia e carrinho de suprimentos, devem ser tomadas medidas para minimizar a carga biológica entre todos os casos.

Qual é o tempo de expiração para drogas injetáveis ​​estéreis e soluções intravenosas preparadas por anestesistas?

É provável que as drogas injetáveis ​​esterilizadas preparadas pelo provedor (por exemplo, uma droga retirada de um frasco para uma seringa) estejam sujeitas à contaminação mais rapidamente que as drogas preparadas em um ambiente estéril de farmácia que manipule dose unitária. Drogas injetáveis ​​estéreis preparadas pelo provedor devem ser usadas assim que possível após a preparação. Algumas drogas em particularidades, como o propofol que pode ser utilizado até 12h apos ser preparado. O Capítulo 797 da United States Pharmacopeia (USP) recomenda que o uso de drogas injetáveis ​​estéreis preparadas pelo provedor comece dentro de 1 hora após a preparação ou até o final da cirurgia de um paciente. O “limite de 1 hora” da USP 797 baseia-se no princípio subjacente de que os medicamentos preparados fora de uma farmácia “sala limpa” devidamente regulamentada têm maior probabilidade de se contaminarem, e a contagem bacteriana pode aumentar. Deve-se considerar a possibilidade de que a superfície externa dessas seringas possa ficar contaminada durante um caso e representar risco de infecção se for reutilizada em outro caso.

Por quanto tempo as bolsas EV podem ser misturadas antes de começar a usar?

Os profissionais de anestesia devem minimizar o tempo entre o uso de bolsas EV e a administração do paciente; no entanto, certas circunstâncias emergentes ou urgentes podem exigir uma configuração avançada de fluidos intravenosos e os provedores de anestesia devem cumprir seus protocolos hospitalares. Após a punção de uma bolsa EV, a administração deve começar o mais breve possível. Nenhum limite de tempo específico foi identificado na literatura para a preparação antecipada de bolsas EV. Os autores incentivam as instalações a realizar uma avaliação de risco em colaboração com suas CCIHs.

As seringas e frascos de medicação devem ser reutilizados?

Os frascos de medicamentos de dose única e os descartes devem ser usados ​​sempre que possível. Se frascos de medicação de dose múltipla devem ser usados, eles devem ser usados ​​para apenas um paciente e só devem ser acessados ​​com uma nova seringa estéril e nova agulha estéril para cada entrada. Seringas e agulhas são dispositivos para um único paciente, e seringas nunca devem ser reutilizadas para outro paciente, mesmo que a agulha seja trocada. Estas recomendações estão de acordo com as práticas de injeção segura, aprovadas por várias autoridades e organizações, incluindo o CDC, a Associação de Profissionais em Controle de Infecção e Epidemiologia ( APIC), AANA, ASA e a Joint Commission.As recomendações do CDC baseiam-se em relatos de surtos de infecções virais e bacterianas adquiridas na área da saúde, resultantes de práticas impróprias de segurança de injeção, tais como: uso de frascos de medicação de dose única para vários pacientes, uso indevido de frascos de múltiplas doses, e uso de uma única seringa ou agulha administrar medicação endovenosa a múltiplos pacientes.

Como os teclados e telas sensíveis ao toque na área de trabalho da anestesia devem ser limpos e protegidos contra contaminação?

As instituições devem exigir a limpeza e desinfecção de teclados de computador e monitores de computador com tela sensível ao toque após cada caso de anestesia usando um desinfetante aprovado pelo hospital, consistente com as recomendações dos fabricantes. Além disso, limpeza e desinfecção também devem ocorrer sempre que houver sujeira ou contaminação visível das superfícies de trabalho da anestesia. As instalações devem considerar o uso de protetores de teclado plásticos comerciais, teclados médicos selados ou teclados laváveis ​​e telas sensíveis ao toque para facilitar a desinfecção completa. Um estudo identificou o mouse de computador de anestesia como uma das superfícies mais contaminadas na sala de cirurgia, seguida pela cama da sala de cirurgia, pela porta do computador da enfermaria, pela porta da sala de cirurgia e pelas superfícies do carrinho de trabalho médico de anestesia.

Que modificações de prevenção e controle de infecção devem ser feitas, se houver, para pacientes em precaução de contato?

Os profissionais de anestesia devem seguir todas as diretrizes específicas da instituição ao cuidar de pacientes em isolamento de contato na sala de cirurgia, incluindo a realização de HM e o uso de equipamento de proteção individual (EPI) apropriado. A desinfecção ambiental deve seguir as recomendações relativas à limpeza entre casos, independentemente do status de organismo multirresistente de um paciente individual.Pesquisas demonstraram que as mãos contaminadas dos provedores de anestesia contaminam a área de trabalho da anestesia, incluindo a máquina de anestesia, carrinho de anestesia, suprimentos no carrinho, conectores de acesso venoso e teclados.

Quais técnicas devem ser usadas para melhorar as práticas de prevenção de infecção pelos provedores de anestesia?

As instituições devem realizar monitoramentos e avaliações regulares das práticas de prevenção de infecção. Para promover a adesão, os esforços de melhoria devem ser colaborativos e devem incluir informações do pessoal de anestesia da linha de frente. A liderança de hospitais e médicos deve identificar expectativas e objetivos claros, garantir a transparência dos dados e facilitar o uso de medidas de processo para melhorar o desempenho apesar da dificuldade de observação e coleta de dados no ambiente de cirurgia. Intervenções como lembretes ou listas de verificação têm sido utilizadas para melhorar a adesão às precauções baseadas na transmissão, como a simulação para educação e avaliação de diferentes aspectos da prática da anestesia.

Qual é o impacto de fornecer dados de medição e feedback sobre HM?

Revisões sistemáticas de estudos conduzidos fora da sala de cirurgia concluíram que existem informações insuficientes ara recomendar uso de monitoração automatizada e feedback. Um estudo isolado com uso de dispensadores individuais de solução alcoólica, programados para emitir alarme sonoro a cada 6 minutos após ativação do mesmo e outro com um lembrete intermitente na tela de vídeo da área de anestesia levaram a maior frequência de HM.

Qual é o impacto de fornecer dados de medição e feedback sobre desinfecção ambiental?

Há aumento da adesão às praticas recomendadas de desinfecção pelos profissionais de saúde e higiene com a adoção de medidas para avaliar a adequação da desinfecção ambiental e compartilhamento dos resultados com as partes interessadas. A medição e o feedback melhoram a eficácia da limpeza em ambientes hospitalares através da utilização de listas de verificação de áreas para limpeza, melhorias na metodologia de limpeza, incluindo o produto utilizado e o uso de indicadores visuais, tais como marcadores visíveis ultravioleta e bioluminescência de ATP.

Quais as principais evidências de fontes infecciosas na área de anestesia?

Um corpo crescente de literatura sugere que a área de trabalho da anestesia pode ficar contaminada com patógenos. Hall confirmou a presença de contaminação sanguínea em 33% das superfícies que têm contato direto com o paciente (por exemplo, manguitos de pressão arterial e oxímetros de pulso), e descobriu que a inspeção visual das superfícies da área de trabalho da anestesia era insensível para detectá-la. Em 2001, Miller e cols. relataram a presença de material proteico, mesmo após a limpeza, na maioria das máscaras laríngeas e lâminas de laringoscópio. Maslyk e cols. identificaram uma biocarga ambiental significativa com bactérias comensais e patogênicas, incluindo Staphylococcus coagulase-negativo, Bacillus spp, Streptococcus, S. aureus, Acinetobacter e outros bacilos gram-negativos. Com o uso de luvas duplas pelos provedores para o manejo das vias aéreas, a contaminação da área de trabalho da anestesia diminuiu, mas não foi eliminada. Fukada e cols. relataram contaminação significativa do teclado de computador na sala de cirurgia com agentes comensais e patogênicos, como S. aureus. O ambiente intraoperatório representa uma ameaça para a transmissão cruzada bacteriana clinicamente significativa. Loftus e cols. estudaram o impacto da contaminação bacteriana de pacientes, mãos de provedores e do meio ambiente sobre a contaminação de torneiras na sala de cirurgia. As mãos dos profissionais de saúde e, em anestesia na sala de cirurgia, são vulneráveis ​​à aquisição de microrganismos patogênicos transitórios através do contato das mãos com excrementos, saliva, sangue ou urina de pacientes hospitalizados, tornando-se vetores para transmitir esses organismos a outros por toque direto.

Quais as principais questões não resolvidas e perspectivas para a prevenção de infecções relacionadas aos procedimentos anestésicos?

Os autores identificaram vários elementos únicos da prática de anestesia que apresentam problemas não resolvidos para a prevenção de infecções. Estes incluem a máquina de anestesia, o carrinho de anestesia e medicamentos preparados pelo provedor e bolsas de infusão EV. Existem inúmeros desafios para a limpeza completa da máquina de anestesia entre os pacientes. A máquina de anestesia é um aparelho complicado, com uma superfície externa irregular e complexa. Muitas máquinas de anestesia também têm gavetas para armazenar suprimentos. As máquinas de anestesia foram projetadas em um momento em que a importância da prevenção de infecção no ambiente de anestesia não era bem compreendida e, desde então, o projeto fundamental não mudou muito. A máquina de anestesia pode precisar passar por uma reformulação fundamental que permita a limpeza rápida e eficaz das superfícies externas.

O carrinho de suprimento de anestesia apresenta desafios semelhantes e a limpeza do carrinho de anestesia entre os casos pode ser extremamente desafiadora, dependendo do design específico do carrinho. Os carrinhos de anestesia têm muitas variações, que também podem ter uma superfície exterior complexa devido à fixação de componentes elétricos, como um desfibrilador ou monitor de débito cardíaco, recipientes de coleta de perfurocortantes, lixeiras e recipientes de coleta de medicamentos descartados. Suprimentos e materiais podem ser armazenados em gavetas de carrinho, mas também em caixas no topo do carrinho. Carrinhos de anestesia típicos contêm suprimentos e materiais destinados a serem usados ​​em inúmeros casos. Contaminação de suprimentos pode ocorrer se os provedores não removerem luvas de exame sujas e aplicarem solução alcoólica antes de obter suprimentos e materiais do armazenamento. Existem alguns exemplos de práticas que tentaram incluir o carrinho de anestesia em uma “zona limpa”, onde somente mãos limpas são permitidas. Embora algum sucesso tenha sido documentado com essa abordagem, manter o comportamento do provedor desejado apresenta desafios. Como as bactérias podem se multiplicar com o tempo, o senso comum sugere que os provedores devem iniciar a administração de medicamentos preparados pelo provedor imediatamente; entretanto, há pouca evidência sobre o período de tempo seguro. Minimizar o uso de drogas preparadas pelo provedor usando drogas que são preparadas em uma farmácia ou por um composto comercial é uma solução possível ou parcial. Os autores incentivam o investimento em pesquisa para melhor compreender os problemas de prevenção e controle de infecção colocados pela estação de trabalho de anestesia e desenvolver melhorias de projeto que reduzam o risco de infecção.

Fonte: Munoz-Price LS, et al. (2019). Infection prevention in the operating room anesthesia work area. Infection Control & Hospital Epidemiology 2019, 40, 1–17. doi: 10.1017/ice.2018.303

Sinopse por: Rosania Oliveira

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