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No dia 1º de abril comemoramos o Dia Nacional da Segurança do Paciente, data em que o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) foi lançado, em 2013.

A data tem como objetivo conscientizar profissionais de saúde, gestores, órgãos governamentais, pacientes e sociedade sobre a importância da adoção de práticas de segurança dentro dos serviços de saúde. Para atingirmos esse objetivo, usamos como base as orientações de implementação das Metas Internacionais de Segurança do Paciente, que são 6:

  1. ​Identificar corretamente o paciente;
  2. Melhorar a comunicação entre profissionais de saúde;
  3. Melhorar a segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos;
  4. Assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimento e pacientes corretos;
  5. Reduzir o risco de infecções associadas a cuidados de saúde;
  6. Reduzir o risco de queda e Lesões por pressão (algumas instituições trabalham essas duas metas em separado, totalizando 7 Metas).

Apesar de conhecermos várias estratégias para atingirmos nossos objetivos em cada meta, é um grande desafio colocá-las em prática. Parece muito simples, visto que a grande maioria dos profissionais de saúde tem exatamente este propósito: cuidar bem dos pacientes e se manter em segurança também. Porém, estamos falando de uma importante mudança de cultura, uma transformação nos processos tradicionais habituais, tirando muita gente da sua zona de conforto. E quando falamos da Meta 3, precisamos falar de toda a cadeia de medicamentos da instituição, que se inicia no pedido de compra e finaliza na administração da terapia ao paciente. Quantas etapas para administrar! Quantos riscos! Você já conseguiu mapear todos os processos da assistência farmacêutica na sua instituição? Pois saiba que, apesar de representar um grande trabalho, os órgãos de saúde que nos auxiliam a implementar a segurança deste processo podem nos dar algumas dicas de por onde começar…

Por que ocorrem erros na administração de medicamentos?

Recentemente a OMS fez um alerta aos profissionais de saúde, sobre os riscos de erros de administração que podem ocorrer na injeção de ácido tranexâmico (TNX). O ácido tranexâmico é destinado ao controle e profilaxia de hemorragias provocadas por hiperfibrinólise e ligadas a várias especialidades de cirurgias pacientes hemofílicos e hemorragias digestivas e das vias aéreas. A OMS recomenda o uso precoce de TNX intravenoso dentro de 3 horas após o nascimento, além dos cuidados padrão para mulheres com hemorragia pós-parto clinicamente diagnosticada (HPP).

Foram relatados casos em que o ácido tranexâmico foi confundido com anestesia obstétrica espinhal usada para cesarianas, resultando em administração intratecal inadvertida. O TNX intratecal é uma potente neurotoxina, produzindo sequelas neurológicas significativas, e apresentando até 50% de mortalidade.

O TXA é frequentemente armazenado próximo a outros medicamentos, incluindo anestésicos locais injetáveis indicados para analgesia espinhal (por exemplo, para cesarianas). A apresentação de alguns dos anestésicos locais é semelhante à apresentação do TXA (ampola transparente contendo solução transparente), que pode ser administrada erroneamente ao invés do anestésico intratecal pretendido, resultando em efeitos adversos indesejáveis graves.

Você sabe como os medicamentos estão armazenados na sua instituição? Como estão separados nas caixinhas, dentro das farmácias satélites? As ampolas são parecidas ou tem nomes semelhantes?

O que pode ser feito para reduzir erros de medicação?

Você já ouvir falar no termo LASA (Look-alike Sound alike). É um termo em inglês para medicamentos quem tem grafia e som parecidos, podendo ser motivo de confusão no momento da compra, dispensação, administração, etc. Diversas organizações dedicadas à segurança do paciente no mundo (OMS, FDA, ISMP e The Joint Commission) recomendam a implantação de medidas preventivas específicas para esse tipo de erro. No Brasil, o Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos sugere o emprego de letra maiúscula e negrito para destacar partes diferentes de nomes semelhantes, conforme o exemplo abaixo, adaptado do Boletim do Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos:

Aciclovir GANciclovir
NOREPinefrina EPINEFrina

 

Um ajuste fácil (reorganização de todos os estoques de medicamentos, incluindo carros de parada), barato (basta imprimir novas etiquetas padronizadas) e que fará toda a diferença para um cuidado mais seguro!

Fontes:

https://www.who.int/news/item/16-03-2022-risk-of-medication-errors-with-tranexamic-acid-injection-resulting-in-inadvertent-intrathecal-injection

https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/q/?numeroRegistro=116370099

https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/CARTILHA_RHP_Digital.pdf

https://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2015/07/V3N1.pdf

 

Elaborado por Laura Czekster Antochevis

Contatos: [email protected]  ou http://linkedin.com/in/laura-czekster-antochevis-457603104

Palavras chaves/TAGs: segurança do paciente, metas de segurança do paciente, segurança dos medicamentos, meta 3, farmácia.



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