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A pneumonia associada à ventilação mecânica é comum em recém nascidos de muito baixo peso e apresenta alta letalidade. Estes pacientes apresentam frequentemente colonização bacteriana das vias aéreas e displasia broncopulmonar. Os sinais clínicos de pneumonia são inespecíficos e podem frequentemente ser também observados na própria displasia broncopulmonar, infecção da corrente sanguínea e enterite necrotizante. Os achados radiológicos também são de difícil diagnóstico principalmente quando o paciente apresenta displasia bronco-pulmonar concomitante, pois exames com melhor sensibilidade e especificidade, como broncoscopia e biopsia pulmonar, não são disponíveis para esses pacientes.

O diagnóstico dos casos pelo controle de infecção requer evidências clínicas, laboratoriais e de radio imagem, de acordo com os critérios do CDC, mas são adaptados para crianças com menos de um ano de idade, não sendo específicos para recém nascidos de muito baixo peso. O objetivo principal dos autores deste artigo foi comparar o diagnóstico realizado pela CCIH com o diagnóstico dos neonatologistas e dos radiologistas.

Foram estudados 37 recém nascidos de muito baixo peso, nascidos entre 1998 e 1999, identificados pela CCIH como de risco para pneumonia associada à ventilação mecânica, devido à cultura positiva de aspirado traqueal e a interpretação dos critérios do CDC. Destes pacientes 40% eram do sexo masculino, 85% da raça branca, a média de peso ao nascer foi 795 ± 224g e a idade gestacional média 26 ± 2 semanas. Todos estavam intubados sob ventilação mecânica em média por 36 ± 20 dias.

Foram obtidos hemocultura e leucograma na admissão na UTI Neonatal e quando clinicamente indicados. Aspirado traqueal era colhido ao nascimento e a cada semana de vida. Colonização das vias aéreas era estabelecida a partir do isolamento do mesmo microrganismo em duas culturas ou mais. Em casos de múltiplos microrganismos a espécie mais frequentemente isolada foi considerada a principal. Displasia bronco-pulmonar foi diagnosticada clinicamente em recém nascidos com ventilação mecânica por mais de 2 semanas, com sinais de insuficiência respiratória, recebendo oxigênio até o 28º dia de vida. A gravidade da broncodisplasia foi definida pela necessidade de tratamento com oxigênio até a 36ª semana de idade pós concepcional e no momento da alta hospitalar. Raio X de tórax foi feita na admissão na UTI Neonatal, diariamente durante a primeira semana, a cada 2 dias durante a segunda semana e de acordo com as necessidades clínicas. Os laudos radiológicos foram rotineiramente feitos por radiologistas gerais, sendo revisados o exame de um dia antes, do dia e de um dia após a cultura se tornar positiva.

O diagnóstico clínico de pneumonia foi confirmado por um painel de três neonatologistas especialistas, familiarizados com os critérios diagnósticos do CDC de pneumonia. Eles revisavam independentemente o prontuário do paciente para determinar a significância clínica, laboratorial e radiológica para o diagnóstico de pneumonia associada à ventilação mecânica. A seguir eles revisavam o raio x e classificavam a pneumonia em provável e improvável. Um radiologista pediátrico de outra instituição, sem saber dos registros hospitalares, dava um laudo independente do raio x classificando como provável e improvável pneumonia. No estudo foi feita comparação do diagnóstico de pneumonia de todos os grupos de profissionais envolvidos. Os recém nascidos com cultura positiva das vias aéreas (objeto deste estudo) foram subdivididos pelo painel de neonatologistas em quatro grupos: assintomáticos; suspeita de infecção; com sepse hospitalar; e com pneumonia associada à ventilação mecânica.

Os pacientes assintomáticos eram 12 recém nascidos com 14 a 30 dias de vida, 525 a 1.1130g ao nascer e embora intubados, estavam assintomáticos no dia da vigilância. Foram realizadas hemoculturas em 7 pacientes, todas negativas. Dois deles apresentavam leucocitose, possivelmente associada ao corticóide utilizado para o tratamento da displasia bronco-pulmonar. Dois outros realizaram hemocultura porque apresentavam leucócitos no aspirado traqueal (abaixo de 25 leucócitos por campo). Três recém nascidos realizaram hemocultura porque foi isolado um bacilo gram negativo em seu aspirado traqueal. Nenhum dos 12 recém nascidos foi tratado com antibiótico, todos sobreviveram e foram extubados entre 3 a 12 semanas. O painel de especialistas concluiu que nenhum destes recém nascidos tinha evidencia clínica, laboratorial ou diagnóstica sugestiva de ventilação mecânica, pois os achados de cultura positiva ou de leucócitos nas secreções respiratórias não preenchem isoladamente os critérios diagnósticos do CDC.

O grupo de recém nascidos com suspeita de infecção era composto de 11 pacientes com 7 a 42 dias de vida e peso ao nascer variando de 620 à 1.000g. Dois recém nascidos tinham leucocitose induzida por corticóiide, um tinha secreção purulenta no aspirado traqueal; três recém nascidos tinham alterações radiológicas relacionadas a displasia bronco pulmonar, um recém nascido tinha distensão abdominal e quatro recém nascidos problemas de saturação de oxigênio relacionados a desajuste da ventilação mecânica devido a deslocamento do tubo endotraqueal. Foram realizadas hemoculturas em 5 pacientes e todas deram negativas, exceto um caso de contaminação. Estes pacientes sobreviveram e foram extubados entre 3 a 12 semanas. Quatro pacientes deste grupo receberam antibioticoterapia. De acordo com o painel de especialistas a boa evolução destes casos excluiu a presença de pneumonia e os achados clínicos sugestivos de infecção foram relacionados a outros problemas identificados.

O grupo com sepse teve 7 recém nascidos entre 14 a 21 dias de vida e com peso ao nascer de 470 à 960g. Todos com sinais e sintomas sugestivos de sepse e com hemocultura positiva para patógenos conhecidos. Faleceram três pacientes com enterocolite necrotizante e um que teve recorrência da sepse. Apenas um paciente apresentou alterações radiológicas sugestivas de uma possível pneumonite. Os microrganismos isolados em secreção de vias aéreas foram associados a colonização pelos especialistas, pois nenhum destes pacientes preencheu os critérios diagnósticos do CDC para pneumonia.

Sete recém nascidos faziam parte do grupo classificado como pneumonia associada à ventilação mecânica. Eles tinham de 14 a 28 dias e peso ao nascer de 570 a 1.105g. Todos apresentavam sinais hematológicos de infecção e o laudo radiológico apontava provável pneumonia, havendo concordância nesta análise também com os especialistas e com o radiologista pediátrico. Dois pacientes tinham E. coli nas vias aéreas e cinco tinham P. aeruginosa nas vias aéreas e sangue. Dos sete casos, quatro evoluíram para óbito. O grupo de especialistas concluiu que todos os casos preenchiam os critérios diagnósticos do CDC, pois apresentaram grave deterioração clínica, novas alterações radiológicas compatíveis com pneumonia ou isolamento simultâneo do mesmo microrganismo do aspirado traqueal e sangue.

Foi comparado o diagnóstico radiológico de pneumonia associado a ventilação mecânica feita pelos radiologistas, neonatologistas e pelo radiologista pediátrico. Nenhum deles diagnosticou pneumonia no grupo dos pacientes assintomáticos, porém no grupo da suspeita de infecção os radiologistas gerais deram laudo sugestivo de pneumonia em 8 dos 11 pacientes. Porém, este erro diagnóstico não foi feito pelos neonatologistas e pelo radiologista pediátrico. No grupo da sepse em um caso os radiologistas gerais e o radiologista pediátrico diagnosticaram incorretamente pneumonia. Finalmente, todos acertaram o diagnóstico de pneumonia nos pacientes com esta infecção.

Na discussão destes dados, os autores comentam as dificuldades para distinguir a pneumonia de outras condições não inflamatórias que acometem o pulmão dos recém nascidos de muito baixo peso. Evidências recentes sugerem que a secreção purulenta aparece em recém nascidos de muito baixo peso assintomáticos, cujas vias aéreas estejam colonizadas por bacilos gram negativos. Esforços para reduzir essa colonização com antibiótico sistêmico têm falhado. É importante para o manejo desses pacientes o reconhecimento dos sinais clínicos de pneumonia incluindo dessaturação, bradicardia, apnéia, baixa perfusão, choque, acidose metabólica e íleo. Na experiência dos autores os recém nascidos de muito baixo peso apresentam alterações qualitativas ou quantitativas das secreções respiratórias e os sinais e sintomas desenvolvidos podem aparecer também em sepse e enterocolite necrotizante.

O diagnóstico de pneumonia também é muito difícil nos pacientes com displasia bronco-pulmonar, pois esta patologia de base dificulta a interpretação das alterações radiológicas. Podem ser encontrados edema intersticial, que progride para fibrose, podendo estar associado à hiperinflação ou enfisema. As etapas clássicas da displasia bronco-pulmonar tornam-se cada vez mais raras, devido a avanços na ventilação mecânica e no uso de surfactantes. A pneumonia neonatal tem sido caracterizada radiologicamente pela presença de densidades alveolares difusas ou localizadas, presença de um novo infiltrado alveolar e consolidações perilar, lobar ou sub-lobar. O diagnóstico radiológico de pneumonia combinado com hemocultura positiva ou aquisição de um novo patógeno no aspirado traqueal tem para o diagnóstico de pneumonia sensibilidade de 95%, especificidade de 86%, valor preditivo positivo 86%, de valor preditivo negativo de 95%. Concluindo houve concordância entre radiologistas, radiologista pediátrico e neonatologista quando não havia sinais radiológicos de pneumonia e quando o paciente tinha quadro clínico compatível, entretanto houve discordância quando os achados radiológicos não eram compatíveis com a clínica.

Os autores concluem seu estudo lamentando a inexistência de critérios diagnósticos específicos para recém nascido de muito baixo peso, pois estes pacientes raramente desenvolvem febre, sibilos, ronco ou tosse. Além disso, alterações radiológicas associadas à hemocultura têm baixa especificidade, sensibilidade e valor preditivo negativo. As alterações clínicas observadas nestes pacientes com ventilação mecânica não são necessariamente relacionadas a infecção mas podem estar ligadas a patologias de base do pulmão. Assim, podem ser interpretados equivocadamente os achados clínico, laboratorial e radiológico. Embora o CDC não inclua em seus critérios o diagnóstico de pneumonia feito pelo médico, de acordo com os autores, seria interessante a participação deste para colaborar com a coleta das informações epidemiológicas e a interpretação de seus dados. Concluem os autores que o aprimoramento do diagnóstico de pneumonia, com sua associada alta incidência e letalidade em recém nascidos de muito baixo peso, é fundamental tanto para as intervenções clínicas como epidemiológicas.

 

Fonte: CORDERO L et al. Surveillance of ventilator-associated pneumonia in very-low-birth-weight infants. (Am J Infect Control 2002;30:32-9)

Resumido por: Antonio Tadeu Fernandes em 2005.



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